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Santé musculo-squelettique pendant la grossesse et le post-partum

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À propos de la santé musculo-squelettique pendant la grossesse et après l'accouchement

La grossesse et la période post-partum s'accompagnent de modifications importantes et prévisibles de la biomécanique, de la tolérance à l'effort, des propriétés du tissu conjonctif, du sommeil et des habitudes d'activité. Ces modifications contribuent à diverses manifestations musculosquelettiques pouvant affecter la douleur, la mobilité, la fonction et la participation aux activités de la vie quotidienne, notamment les soins aux personnes dépendantes, l'emploi et l'activité physique.

Les troubles musculo-squelettiques sont fréquents pendant la grossesse et le post-partum et peuvent toucher la colonne vertébrale, le bassin, les hanches et les membres supérieurs. Leur manifestation varie souvent au fil du temps, peut être influencée par des facteurs physiques et psychosociaux, et peut persister au-delà de la période post-partum immédiate s'ils ne sont pas pris en charge correctement. Bien qu'une certaine gêne soit normale compte tenu des changements physiologiques liés à la grossesse, les symptômes musculo-squelettiques persistants ou invalidants ne sont pas bénins et justifient une évaluation, une information du patient et une prise en charge conservatrice fondée sur des données probantes.

Ce parcours de soins privilégie une prise en charge conservatrice et axée sur la réadaptation des symptômes musculo-squelettiques pendant la grossesse et le post-partum, en mettant l'accent sur les soins centrés sur la patiente, la sécurité et la prise de décision partagée. Il soutient les cliniciens dans :

  • identifier les manifestations musculo-squelettiques courantes,
  • dépistage des signes avant-coureurs nécessitant une attention médicale,
  • guider l'examen physique et le raisonnement clinique,
  • choisir des options de gestion conservatrices sécuritaires,
  • identifier les facteurs de risque de symptômes persistants et de rétablissement retardé.

Ce protocole ne traite pas de la prise en charge des complications obstétricales, de la planification de l'accouchement ni de la prescription médicamenteuse détaillée. Il privilégie plutôt le rétablissement fonctionnel, la participation et la reprise progressive et sécuritaire des activités pendant la grossesse et le post-partum, et prévoit l'orientation vers les professionnels de la santé compétents lorsque cela s'avère nécessaire.

À propos des parcours de soins du CCG

Objectif

Les parcours de soins des CCG (Clinical Commissioning Groups) offrent des recommandations structurées et fondées sur des données probantes aux cliniciens offrant des soins conservateurs et non chirurgicaux pour les affections musculo-squelettiques courantes. Ils décrivent les étapes clés de la consultation, favorisent une prise de décision sûre et appropriée et facilitent l'orientation vers un spécialiste ou une prise en charge conjointe lorsque cela est indiqué. Ces parcours sont conçus comme des outils pratiques et conviviaux qui complètent, et non remplacent, le jugement clinique.

Développement

Les parcours de soins sont élaborés à partir des meilleures données probantes disponibles, issues de recommandations de pratique clinique de haute qualité lorsqu'elles existent, et d'analyses systématiques et de consensus d'experts lorsque les données probantes issues de recommandations sont limitées ou en constante évolution. Le contenu est régulièrement mis à jour afin d'intégrer les nouvelles recherches et les meilleures pratiques actuelles. La contribution des cliniciens, des formateurs et des chercheurs permet d'assurer la pertinence des parcours, leur adéquation à la pratique clinique et leur capacité à répondre aux besoins des utilisateurs.

Principes des soins conservateurs

Les affections musculo-squelettiques sont multifactorielles et souvent influencées par des facteurs physiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. Par conséquent, il n’existe pas de solution unique pour tous les patients. Une prise en charge efficace doit être éthique, fondée sur des données probantes, transparente, flexible et adaptée aux besoins individuels. La décision partagée garantit que les soins correspondent aux objectifs et aux valeurs du patient. Un suivi continu et une évaluation des résultats soutiennent une approche centrée sur la personne et permettent d'ajuster les plans de soins en temps opportun. Les soins peuvent être dispensés en personne, en téléconsultation ou selon des modèles hybrides, selon les préférences du patient, l'accès aux soins et le jugement clinique.

Avis de non-responsabilité

Les parcours de soins des CCG visent à appuyer, et non à remplacer, la prise de décision clinique professionnelle ou l'avis d'un professionnel de la santé qualifié. Les recommandations sont fondées sur des données probantes et présentées dans un langage simplifié et accessible afin de faciliter leur compréhension et leur application cliniques. Les termes employés ne constituent pas une terminologie diagnostique ou de facturation officielle, et ces parcours n'ont aucun caractère prescriptif, officiel ou réglementaire.

Les professionnels de la santé sont tenus de mettre en œuvre leur expertise clinique et de consulter des sources faisant autorité, telles que les normes et politiques réglementaires, les systèmes de classification diagnostique (par exemple, la CIM-10-CA), les documents relatifs au champ d'exercice, les ressources de formation continue et la littérature scientifique évaluée par les pairs. Les protocoles proposés peuvent ne pas s'appliquer à toutes les situations cliniques et doivent toujours être interprétés en fonction des besoins individuels du patient.

Parcours de soins de santé musculo-squelettiques pendant la grossesse et le post-partum

1. Tenue des registres

Une documentation précise, opportune et exhaustive est essentielle à la qualité des soins fondés sur des données probantes. Les dossiers cliniques doivent refléter clairement les interactions avec le patient, le raisonnement clinique et son évolution au fil du temps, et doivent respecter toutes les normes réglementaires en vigueur.

Les fournisseurs sont encouragés à utiliser un format de note structuré, tel que le cadre SOAP, afin de favoriser la cohérence, la clarté et la continuité des soins.

Subjectif : Enregistrez les symptômes rapportés par le patient, ses préoccupations, les changements fonctionnels, les facteurs contextuels (par exemple, les influences psychosociales ou environnementales) et ses réponses aux soins antérieurs.

Objectif: Enregistrez les résultats mesurables ou observables, y compris les résultats de l'examen physique, les tests diagnostiques pertinents, les évaluations fonctionnelles et tout changement cliniquement significatif.

Évaluation: Fournir l'interprétation clinique des résultats, y compris les impressions diagnostiques ou les mises à jour, l'identification des principaux facteurs de risque ou modificateurs, et l'évaluation de l'état ou de l'évolution du patient.

Planifier: Décrire la stratégie de prise en charge, y compris les traitements administrés, les modifications apportées, l'éducation du patient et les recommandations d'autogestion, les orientations, les décisions de cogestion et le suivi prévu.

La documentation doit être complétée en temps réel et conservée conformément aux exigences réglementaires en matière de confidentialité, de sécurité et de conservation des dossiers. Des dossiers de qualité contribuent à la sécurité des patients, facilitent la communication interprofessionnelle, permettent une prise de décision partagée et favorisent la continuité et la responsabilisation des soins.

2. Consentement éclairé
  • Définition: Un processus par lequel le patient consent volontairement aux interventions de soins de santé proposées après avoir reçu des renseignements adéquats sur leur nature, leurs avantages, leurs risques et les alternatives possibles.
  • Aspects clés :
    • Avant l'interaction : Obtenez le consentement du patient avant tout examen diagnostique ou traitement. Assurez-vous qu'il comprenne les examens et les traitements prévus, les résultats attendus et qu'il ait la possibilité de poser des questions.
    • Volontairement et spécifiquement : Le consentement doit être donné librement, sans contrainte, et concerner précisément l'affection et le traitement proposé. Le patient doit aussi comprendre qu'il peut retirer son consentement à tout moment. 
    • Processus transparent : Le consentement doit être obtenu de bonne foi, avec une explication claire de l'affection et des interventions proposées. Il ne s'agit pas d'un acte ponctuel, mais d'un dialogue continu avec le patient.
    • Compréhension et entente du patient :
      • Diagnostic/pronostic : Expliquez clairement les résultats, en utilisant un langage compréhensible et des éléments visuels si nécessaire.
      • Plan de traitement : Présentez les traitements recommandés et expliquez comment ils correspondent aux objectifs du patient. Discutez des avantages, des risques et des alternatives.
      • Questions : Encouragez les questions et vérifiez la compréhension (par exemple, en procédant à une “ reformulation ”).
    • Documentation : Enregistrez le processus de consentement, y compris les renseignements fournis, les questions du patient et le consentement explicite donné.
3. Historique médical
  • Faire preuve de sensibilité culturelle et principes de soins tenant compte des traumatismes. Tenir compte des antécédents médicaux, des antécédents reproductifs et des impacts potentiels de la grossesse, de l'accouchement et du rétablissement post-partum sur la santé physique et mentale.
  • Informations sociodémographiques : Âge, race/origine ethnique.
  • Contexte de grossesse ou de post-partum :
    État actuel de la grossesse (âge gestationnel) ou stade post-partum (semaines/mois depuis la naissance), mode d'accouchement (voie vaginale, assistée, césarienne), complications de la grossesse ou de l'accouchement, statut d'allaitement maternel, perturbation du sommeil et exigences en matière de soins.
  • Problèmes musculosquelettiques principaux (questions-réponses) :
    • Où se situe la douleur ou la difficulté fonctionnelle ? (par exemple : bas du dos, ceinture pelvienne, hanches, colonne thoracique, poignets/mains, épaules)
    • Quand les symptômes ont-ils commencé ? (pendant la grossesse ou après l’accouchement ; apparition progressive ou aiguë)
    • Comment les symptômes ont-ils évolué au fil du temps ?
    • Quelles activités aggravent ou soulagent les symptômes ? (par exemple, marcher, se tenir debout, se tourner dans le lit, soulever/porter le bébé, les positions d’allaitement)
    • Y a-t-il des symptômes associés comme l'instabilité, le cliquetis, la faiblesse, l'engourdissement ou les douleurs irradiantes ?
    • Comment les symptômes affectent-ils le sommeil, les soins, le travail et les activités quotidiennes ?
  • Revue des systèmes corporels : Neurologique, cardiovasculaire, génito-urinaire (y compris les symptômes urinaires ou pelviens), gastro-intestinal, musculo-squelettique, densité osseuse, yeux/oreilles/nez/gorge, respiratoire, cutané, santé mentale, reproducteur.
  • Santé, mode de vie et histoire : 
  • Problèmes musculo-squelettiques préexistants à la grossesse, antécédents de douleurs pelviennes ou rachidiennes, hypermobilité, facteurs de risque d'ostéoporose.
  • Médicaments actuels et récents (y compris les analgésiques), suppléments et conditions médicales pertinentes.
  • Activité physique avant et pendant la grossesse, reprise d'activité après l'accouchement.
  • Habitudes de sommeil, fatigue, nutrition, tabagisme, consommation d'alcool ou de substances illicites.Contexte fonctionnel et de participation :
  • Impact sur les tâches de soins, les activités ménagères, les tâches professionnelles et l'activité physique ; utilisation de soutiens ou de stratégies d'adaptation.
  • Déterminants sociaux de la santé: Situation professionnelle, congé de maternité/parental, aide à la garde d'enfants, logement, difficultés financières, accès aux services de réadaptation et capacité à adapter les exigences quotidiennes.
  • Traitements antérieurs et réponses : Conseils ou traitements antérieurs reçus (par exemple, exercices, supports, thérapie manuelle), efficacité perçue et effets secondaires éventuels.
  • Croyances et attentes : Compréhension des symptômes musculo-squelettiques pendant la grossesse et le post-partum, attentes en matière de rétablissement, préoccupations concernant la sécurité des mouvements ou de l'exercice.
  • Considérations relatives aux drapeaux : Identifier Les drapeaux rouges, oranges et jaunes signalent les recommandations potentielles.

​​Évaluations des résultats :  Privilégier les approches adaptées aux objectifs de chaque personne, à son stade de grossesse ou de rétablissement post-partum, et à ses besoins de participation.

  • Douleur: Utilisez des échelles de douleur (par exemple, NRS) et des diagrammes.
  • Fonction et participation : Évaluer l'impact sur les activités quotidiennes (PSFS, QUI EST-CE ?).
  • Reprise: Usage Échelles d'auto-évaluation du rétablissement.
  • Qualité de vie : Évaluer à l'aide d'outils tels que SF-12.
  • Statut professionnel/scolaire : Surveiller la reprise des activités et la participation.
  • Qualité du sommeil : Évaluer à l'aide d'outils tels que PSQI.
  • Objectifs individuels : Ensemble définition d'objectifs SMART (Spécifique, Mesurable, Atteignable, Pertinent, Opportun).
  • Commentaires des patients : Recueillir et intégrer l'expérience et la satisfaction des patients.
4. Signes d'alerte : Diagnostic différentiel nécessitant une attention médicale

ACTION : Orienter immédiatement vers les services d'urgence :

  • Atteinte neurologique :
    Déficits neurologiques progressifs ou graves, anesthésie en selle, dysfonctionnement intestinal ou vésical récent, ou faiblesse s'aggravant rapidement.
  • Infection suspectée :
    Fièvre, frissons, malaise inexpliqué, douleur localisée au niveau de la colonne vertébrale ou des articulations avec symptômes systémiques, rougeur ou écoulement de la plaie (post-césarienne ou périnéale), ou signes de mastite avec maladie systémique.
  • Événements thromboemboliques :
    Apparition soudaine de douleurs au mollet ou à la cuisse, d'enflure et de rougeur ; essoufflement aigu, douleur thoracique, hémoptysie ou tachycardie inexpliquée.
  • Traumatisme grave ou suspicion de fracture :
    Chutes importantes, traumatismes violents ou incapacité soudaine à supporter son poids.
  • Urgences obstétricales ou gynécologiques (orienter immédiatement vers un service d'obstétrique) :
    Saignements vaginaux en dehors des lochies post-partum attendues, douleurs abdominales ou pelviennes sévères, signes de prééclampsie/éclampsie (par exemple, maux de tête sévères, troubles visuels, hypertension) ou rétention de produits de conception (suspectée).

ACTION : Consulter un professionnel de la santé approprié :

  • Douleur progressive ou intense qui est disproportionné, s'aggrave ou ne répond pas aux mesures conservatrices.
  • Instabilité pelvienne soupçonnée ou dysfonctionnement important de la ceinture pelvienne avec une incapacité à se mobiliser ou à effectuer des tâches de soins de base.
  • Symptômes neurologiques persistants ou s'aggravant (par exemple, douleur radiculaire, engourdissement, faiblesse).
  • affection inflammatoire ou rhumatologique soupçonnée (par exemple, maux de dos inflammatoires, raideur matinale > 30 minutes, douleurs nocturnes non soulagées par le repos).
  • Signes de complications post-partum impactant la récupération musculo-squelettique (par exemple, cicatrisation retardée des plaies, anémie sévère contribuant à la fatigue et au déclin fonctionnel).

ACTION : Envisager une orientation ou une prise en charge conjointe lorsque l’un des éléments suivants est présent.

  • Douleurs musculo-squelettiques persistantes ou limitation fonctionnelle au-delà des délais de récupération prévus après l'accouchement.
  • Détresse psychosociale importante (par exemple, dépression, anxiété, symptômes liés à un traumatisme) qui limite l’engagement dans les soins.
  • Présentations musculosquelettiques complexes ou multirégionales nécessitant une intervention interdisciplinaire (par exemple, santé pelvienne, rhumatologie, gestion de la douleur).
  • Obstacles au rétablissement liés aux déterminants sociaux de la santé (par exemple, manque de soutien aux aidants, incapacité à modifier les exigences physiques).

Remarques :

  • La grossesse et le post-partum n'excluent pas une pathologie grave.
  • Les symptômes musculo-squelettiques doivent être évalués dans le contexte des changements physiologiques, mais une douleur persistante ou invalidante n'est pas attendue par défaut.
  • La détection précoce des signes avant-coureurs et l'orientation rapide vers les services compétents sont essentielles pour favoriser la sécurité, le rétablissement et la participation des mères.
5. Signaux d'alerte (drapeaux orange) : Symptômes de troubles psychiatriques nécessitant une orientation vers un spécialiste

Les cliniciens doivent prendre en charge rapidement les symptômes de troubles mentaux potentiels afin de prévenir tout préjudice, grâce à des orientations appropriées et opportunes.

ACTION : Orienter vers des soins immédiats (urgence, professionnel de la santé physique ou mentale) :

  • Idées suicidaires : Pensées, projets ou déclarations concernant le suicide ou sentiments de désespoir.   
  • Symptômes graves et aigus : Détresse psychologique aiguë, telle que psychose, crise de panique sévère.
  • Idéation du préjudice : Intention ou projet de s’automutiler, de commettre des actes de violence ou de nuire à autrui.

ACTION : Orienter vers un professionnel de la santé physique ou mentale approprié :

  • Symptômes persistants et non urgents : Symptômes affectant le fonctionnement quotidien (par exemple, baisse de moral, anxiété, troubles du sommeil, retrait social, consommation de substances).

ACTION : Cogestion par des fournisseurs non médicaux/de santé mentale :

  • Triage : Assurer une prise en charge initiale par des professionnels de la santé (médecins/psychiatres).
  • Traitement musculo-squelettique (MSK) : Gérer les affections musculo-squelettiques liées ou concomitantes à des troubles psychologiques.
  • Outils de dépistageSélectivement Utiliser des outils pour surveiller les symptômes et leur gravité, orienter les soins et faciliter l'intensification de la prise en charge sans poser de diagnostic. Ces outils comprennent :
    • PHQ-9 (symptômes dépressifs)
    • GAD-7 (symptômes d'anxiété)
    • FABQ (peur liée à l'activité physique/au travail) 
    • PCS (pensées catastrophiques) 
    • ORT (risque lié aux opioïdes)
6. Signaux d'alerte : Facteurs psychosociaux susceptibles de retarder la guérison

Des obstacles non liés à la santé peuvent retarder la guérison ; un dépistage et une intervention précoces peuvent améliorer les résultats.

Facteurs :

  • IndividuInquiétude, peur du mouvement, faibles attentes de rétablissement, faible sentiment d'efficacité personnelle, recours aux traitements passifs, évitement de l'activité.
  • SocialManque de soutien familial et social, liens sociaux limités.
  • Socio-économiqueSituation professionnelle, difficultés financières, litiges/indemnisation.
  • Environnemental/culturelInégalités sociales, environnements dangereux/non favorables.
  • Événements de la vie: Transitions majeures (par exemple, divorce, perte d'emploi), facteurs de stress chroniques (par exemple, soins aux personnes dépendantes).
  • Travail/écoleStress élevé, mauvais équilibre travail-vie personnelle, accommodements limités en cas de blessure ou de maladie.

ACTION: Cogestion par des fournisseurs non médicaux/de santé mentale : 

  • Éducation et bien-être personnel : Fournir des ressources pour (par exemple, la gestion du stress, les stratégies d'adaptation, les activités progressives).  
  • Surveiller et coordonner : Évaluer régulièrement les difficultés psychosociales ; référer à un professionnel de la santé physique ou mentale si elles persistent.
  • Outils de dépistage : Sélectivement Utiliser des outils pour surveiller les symptômes et leur gravité, orienter les soins et faciliter l'intensification des interventions (conformément aux recommandations du système d'alerte orange), sans pour autant poser de diagnostic. Ces outils comprennent :
    • PHQ-9 (symptômes dépressifs)
    • GAD-7 (symptômes d'anxiété)
    • FABQ (peur liée à l'activité physique/au travail) 
    • PCS (pensées catastrophiques) 
    • ORT (risque lié aux opioïdes)

7. Examen physique

L’examen physique doit privilégier la sécurité, le confort et la pertinence fonctionnelle, et être adapté au stade de la grossesse ou à la période post-partum de la patiente. Les résultats doivent être interprétés en tenant compte des changements physiologiques liés à la grossesse et au début du post-partum, sans considérer les symptômes comme bénins.

  • Observation générale :
    Observez la posture, l'alignement, les mouvements, le recours à des supports ou orthèses et le confort général lors des mouvements. Faites attention aux mouvements hésitants, aux asymétries et aux comportements d'évitement.
  • Considérations essentielles et sécurité :
    Modifier les positions pour éviter une position couchée sur le dos prolongée en fin de grossesse ; prévoir des pauses fréquentes ; surveiller la réaction aux symptômes et la tolérance tout au long de l’examen.
  • Évaluation de la colonne vertébrale et de la ceinture pelvienne :
    • Amplitude de mouvement active des rachis lombaire, thoracique et cervical selon la tolérance
    • Observez la qualité du mouvement, la reproduction des symptômes et la variabilité plutôt que l'amplitude absolue.
    • Évaluer les mouvements de la ceinture pelvienne et le transfert de charge lors de tâches fonctionnelles (par exemple, se retourner, passer de la position assise à la position debout).
  • Examen de la hanche :
    Évaluer l'amplitude des mouvements et la force des hanches, notamment lors des mouvements liés à la marche, aux transferts et aux soins. Éviter les tests de provocation en fin d'amplitude inutiles.
  • Évaluation des membres supérieurs (comme indiqué) :
    Évaluer la douleur, la force et la fonctionnalité du poignet, de la main, de l'épaule et de la région thoracique, en particulier chez les personnes en période post-partum présentant des symptômes de surutilisation liés aux soins prodigués.
  • Force et contrôle du moteur :
    • Évaluer la force du tronc, des hanches et des membres inférieurs à l'aide de tests fonctionnels ou à faible charge adaptés au stade de récupération.
    • Observer le contrôle du moteur pendant les mouvements de transition et les tâches de levage
  • Dépistage neurologique :
    Examen neurologique sommaire (force, sensibilité, réflexes) lorsque cela est indiqué afin d'exclure toute atteinte neurologique.
  • Évaluation fonctionnelle :
    Évaluer la tolérance et la qualité de :
    • Marcher et se tenir debout
    • Mobilité au passage de la position assise à la position debout et au lit
    • Positions de levage, de transport et d'alimentation
    • Exercices de charge ou d'équilibre sur une seule jambe, au besoin
  • Réponse symptomatique au mouvement :
    Notez si les symptômes s'améliorent avec des mouvements doux ou s'aggravent avec certaines positions ou charges.

L'examen physique doit être répété et adapté au fil du temps afin de suivre la convalescence, d'orienter la progression des soins conservateurs et de déterminer quand une évaluation ou une orientation supplémentaire est nécessaire.

8. Présentations cliniques relatives à la santé musculo-squelettique pendant la grossesse et le post-partum

Les manifestations cliniques pendant la grossesse et le post-partum sont fréquentes, variables et dépendent du stade de la grossesse, reflétant les changements physiologiques, les exigences en matière d'activité physique et le rythme de récupération. Les symptômes doivent être interprétés en fonction du stade de la grossesse ou du temps écoulé depuis l'accouchement, de leur impact fonctionnel et de la réponse au mouvement et à la charge, sans considérer leur persistance comme “ normale ”.”

Présentations courantes sur la grossesse

  • Douleurs lombaires et douleurs à la ceinture pelvienne (DCP) :
    Douleur localisée à la colonne lombaire, aux articulations sacro-iliaques, à la symphyse pubienne ou aux fesses ; souvent aggravée par la marche, les escaliers, les changements de position dans le lit, la station debout prolongée ou les tâches sur une seule jambe.
  • Douleurs à la hanche et à l'aine :
    Peut être lié à l'activité et influencé par la tolérance à la charge, les changements de démarche et la position de sommeil.
  • Douleurs thoraciques et costales :
    Associé à des changements posturaux, à la croissance des seins et à des modifications de la mécanique respiratoire.
  • Limites fonctionnelles :
    Difficulté à supporter la marche, les transferts, le sommeil et les postures statiques prolongées.

Présentations courantes post-partum

  • Douleurs persistantes au bas du dos ou à la ceinture pelvienne :
    Des symptômes qui persistent au-delà de la phase initiale de rétablissement post-partum, affectant souvent les tâches de soins et la reprise des activités.
  • Affections liées à la surutilisation des membres supérieurs :
    Douleurs aux poignets, aux mains, aux épaules et à la cage thoracique liées au soulèvement du nourrisson, aux positions d'alimentation et aux tâches de soins répétitives.
  • Déconditionnement et évitement du mouvement :
    Diminution de la force, de l'endurance et de la confiance en soi dans les mouvements après la grossesse et l'accouchement.
  • Amplification des symptômes liés au sommeil :
    Douleurs et fatigues influencées par les troubles du sommeil et les exigences liées aux soins prodigués.

Comportement symptomatique typique

  • Douleurs et raideurs fluctuantes influencées par la charge, la posture, la fatigue et le sommeil
  • Les symptômes peuvent s'améliorer avec des mouvements doux et une activité progressive, et s'aggraver avec des positions prolongées ou des tâches répétitives.
  • Présentation variable d'un jour à l'autre, surtout au début du post-partum

Présentations atypiques ou inquiétantes

  • Douleur intense ou s'aggravant de façon disproportionnée par rapport à l'activité
  • Symptômes neurologiques progressifs
  • Déclin fonctionnel marqué ou incapacité à accomplir les tâches de soins de base
  • Symptômes évocateurs d’affections inflammatoires, neurologiques ou systémiques (voir Signes d’alerte)

Manifestations cliniques de la santé musculo-squelettique durant la grossesse et le post-partum sont hétérogènes et dynamiques. Une réévaluation continue est essentielle pour orienter la prise en charge conservatrice, soutenir la participation et déterminer quand un renvoi ou une intensification des soins est justifié.

9. Considérations relatives à la gestion conservatrice des troubles musculosquelettiques durant la grossesse et le post-partum

La gestion conservatrice est le traitement de première intention des troubles musculo-squelettiques liés à la grossesse et au post-partum. Les soins doivent être personnalisés, adaptés au stade de la maladie et axés sur la fonction, en privilégiant la sécurité, l'éducation thérapeutique et la reprise graduelle des activités. Les recommandations ci-dessous reflètent les normes de soins établies issues des guides de pratique clinique et d'analyses systématiques de haute qualité.

Principes fondamentaux

  • La prise en charge doit favoriser le fonctionnement, la participation et la capacité de soins, et non se limiter à la réduction des symptômes.
  • Il ne faut pas considérer les symptômes comme “ normaux ” s’ils persistent, s’aggravent ou limitent les capacités fonctionnelles.
  • Les plans de soins doivent évoluer tout au long de la grossesse et des phases de rétablissement post-partum.

Éducation et autogestion

L'éducation est fondamentale et devrait mettre l'accent sur :

  • Les facteurs biomécaniques et liés à la charge contribuant à la plupart des douleurs musculosquelettiques durant la grossesse et le post-partum
  • Trajectoires de reprise prévues et assurances concernant la sécurité des déplacements
  • Stratégies de modification des activités, de gestion du rythme et de la charge (par exemple, se retourner dans le lit, techniques de levage, positions pour l'alimentation)
  • Favoriser le mouvement continu et éviter les repos prolongés
  • Soutien aux comportements d’autogestion (activité physique, stratégies de sommeil, gestion du stress)

Thérapie par l'exercice

La thérapie par l'exercice est recommandée tout au long de la grossesse et après l'accouchement, avec les adaptations nécessaires.

Les programmes devraient être :

  • Adapté individuellement et progressif
  • Axé sur l'amélioration de la force, de l'endurance, du contrôle des mouvements et de la tolérance à la charge
  • Adapté au stade de la grossesse, au rétablissement post-partum et à la réponse aux symptômes

Les composants communs incluent :

  • Renforcement du tronc, des hanches et de la ceinture pelvienne
  • Entraînement fonctionnel pour les transferts, le levage et les tâches de soins
  • Activité aérobie tolérée

Aucun type d'exercice n'est meilleur que les autres ; l'adhésion, la sécurité et la pertinence fonctionnelle sont essentielles.

thérapie manuelle

La thérapie manuelle peut être utilisée en complément pour soutenir :

  • Modulation de la douleur à court terme
  • confiance en soi
  • Participation à la réadaptation active

La thérapie manuelle devrait :

  • Être intégré à l'éducation et à l'exercice
  • Ne doit pas être utilisé comme une intervention autonome

Supports et stratégies ergonomiques

  • Le port d'une ceinture pelvienne ou d'un soutien peut être envisagé dans certains cas pour soulager les douleurs de la ceinture pelvienne.
  • Des conseils ergonomiques pour dormir, manger, soulever et porter des objets devraient être fournis régulièrement.

Considérations multidisciplinaires et psychosociales

  • Dépistage des facteurs psychosociaux (peur, détresse, fatigue, tension liée au rôle)
  • Envisager une orientation ou une prise en charge conjointe avec des professionnels de la santé pelvienne, de la santé mentale ou des médecins.

Interventions généralement déconseillées en routine

  • Les modalités physiques passives comme soins autonomes
  • Restriction prolongée de l'activité ou alitement

Ces méthodes peuvent être utilisées de manière sélective comme traitements complémentaires, mais ne doivent pas remplacer les soins actifs.

(ACOG 2023 ; Davenport 2019)

10. Facteurs de risque et de pronostic de la santé musculo-squelettique pendant la grossesse et le post-partum

Facteurs de risque et de pronostic

Les trajectoires de rétablissement sont influencées par une combinaison de facteurs biologiques, fonctionnels et contextuels. 

Les facteurs généralement associés à une douleur persistante ou à une guérison retardée comprennent :

  • Antécédents de douleurs musculo-squelettiques avant ou pendant la grossesse (en particulier des douleurs lombaires ou pelviennes antérieures)
  • Douleurs plus intenses et limitations fonctionnelles accrues pendant la grossesse
  • Douleurs de la ceinture pelvienne impliquant plusieurs régions (par exemple, bassin postérieur + antérieur)
  • Réduction de l'activité physique ou évitement prolongé des mouvements
  • Troubles du sommeil et fatigue, surtout après l'accouchement
  • Facteurs psychosociaux (par exemple, détresse, peur du mouvement, faibles attentes de rétablissement)
  • Exigences élevées en matière de soins avec un soutien limité
  • Obstacles à l'accès à la réadaptation ou à la modification des charges quotidiennes

Les facteurs protecteurs associés à de meilleurs résultats comprennent :

  • Éducation précoce et adaptée, et réassurance
  • Poursuivre une activité physique et des exercices progressifs pendant et après la grossesse
  • Accès rapide à des soins conservateurs axés sur la réadaptation
  • Un soutien social et des soins adéquat

Pronostic

  • Le pronostic est généralement favorable lorsque les soins mettent l'accent sur la fonction, la gestion de la charge et la participation, l'intensification des soins étant guidée par la réponse aux soins plutôt que par le temps seul.
  • De nombreux symptômes musculo-squelettiques liés à la grossesse s'améliorent en quelques semaines ou quelques mois après l'accouchement, notamment grâce à une prise en charge conservatrice appropriée.
  • Une minorité non négligeable souffre de douleurs persistantes et de limitations fonctionnelles au-delà de la période post-partum précoce en présence de facteurs de risque.
  • Les symptômes musculo-squelettiques persistants doivent être réévalués et pris en charge activement, plutôt que d'être normalisés ou considérés comme une récupération post-partum normale.
11. Suivi continu
  • Suivre les progrès : Réévaluer les symptômes, l'état fonctionnel et les résultats rapportés par le patient à intervalles appropriés. S'assurer que les soins demeurent conformes aux objectifs, aux valeurs et aux attentes du patient.
  • Adapter le plan de traitement : Réajuster constamment le plan de prise en charge en fonction de l'évolution des objectifs, de la réponse au traitement, des observations cliniques et du jugement professionnel. Modifier les interventions, la posologie, la fréquence ou l'orientation au besoin pour favoriser une amélioration significative.
  • Soutenir l'autogestion : Consolidez la compréhension du patient concernant les stratégies à domicile, les recommandations d'activités et les approches comportementales. Encouragez l'observance du traitement et identifiez les obstacles qui pourraient entraver les progrès.
  • Identifier les plateaux ou les changements de statut : Identifier les phases d'amélioration, de stabilisation ou d'aggravation de l'état du patient. Réévaluer les facteurs contributifs tels que les comorbidités, les influences psychosociales ou l'apparition de nouvelles limitations fonctionnelles.
  • Orientation et cogestion : Envisagez une orientation ou une prise en charge conjointe avec un professionnel de la santé approprié en cas d'amélioration limitée ou inexistante dans un délai prévu (par exemple, de 6 à 8 semaines), lorsque des résultats nouveaux ou préoccupants apparaissent, ou lorsqu'une expertise supplémentaire est nécessaire pour assurer des soins optimaux.
  • Documentation : Enregistrez les évaluations de suivi, les modifications apportées au plan, les commentaires des patients, la réévaluation des objectifs et toute décision de référence ou de cogestion.
12. Critères de sortie
  • Critères de sortie : Établissez des critères clairs pour la fin des soins actifs. Il peut s'agir de l'atteinte des objectifs initiaux du patient, d'une amélioration significative des symptômes ou des capacités fonctionnelles, d'une stabilisation des progrès ou du passage à l'autogestion comme approche principale. Tenez compte des préférences du patient, de ses besoins fonctionnels et de votre jugement clinique pour déterminer son aptitude à quitter l'établissement.
  • Réévaluation clinique : Avant le congé, effectuez une réévaluation ciblée afin de confirmer la stabilité des symptômes, l'état fonctionnel et la confiance du patient dans la gestion de sa maladie. Répondez à toutes les préoccupations restantes et assurez-vous qu'aucun nouveau problème ne nécessite une évaluation supplémentaire.
  • Planification post-hospitalisation : Discutez des stratégies d'autogestion en cours, notamment des recommandations d'activités, des exercices à la maison, des changements comportementaux ou du mode de vie et du suivi des symptômes. Indiquez quand revenir pour un suivi, quand consulter un médecin et quels indicateurs devraient inciter à une évaluation médicale.
  • Besoins futurs en matière de soins : Précisez les options de soins ponctuels, de consultations préventives ou de reprise de contact avec le professionnel de la santé en cas de réapparition des symptômes ou d'évolution des besoins fonctionnels. Encouragez une communication continue si de nouvelles préoccupations surviennent.
  • Documentation : Enregistrez le motif du congé, l'état du patient au moment de sa sortie, les recommandations d'autogestion fournies et le plan de suivi convenu.

Références