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Douleurs thoraciques et de la paroi thoracique

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À propos des douleurs thoraciques et de la paroi thoracique

Les douleurs thoraciques et de la paroi thoracique désignent des douleurs musculo-squelettiques mécaniques provenant du milieu du dos (T1-T12), des articulations costales et de la paroi thoracique antérieure, notamment des structures costotransverses, costotransverses et costosternales, ainsi que des tissus mous associés. Ces douleurs peuvent survenir isolément ou simultanément et sont fréquemment associées à des symptômes cervicaux ou scapulaires. Elles peuvent être dues à une surcharge aiguë, à des postures prolongées ou contraignantes, à une irritation liée au mouvement, ou encore être sans cause clairement identifiable.

Les douleurs thoraciques et de la paroi thoracique peuvent survenir à tout âge et sont fréquentes chez l'adulte. Plusieurs personnes en souffrent de façon récurrente, et certaines signalent une gêne dans leurs activités quotidiennes. La plupart des cas sont bénins et guérissent spontanément ; cependant, les symptômes peuvent être pénibles et justifient un examen approfondi afin d'exclure toute cause non musculo-squelettique.

À propos des parcours de soins du CCG

Objectif

Les parcours de soins des CCG (Clinical Commissioning Groups) offrent des recommandations structurées et fondées sur des données probantes aux cliniciens offrant des soins conservateurs et non chirurgicaux pour les affections musculo-squelettiques courantes. Ils décrivent les étapes clés de la consultation, favorisent une prise de décision sûre et appropriée et facilitent l'orientation vers un spécialiste ou une prise en charge conjointe lorsque cela est indiqué. Ces parcours sont conçus comme des outils pratiques et conviviaux qui complètent, et non remplacent, le jugement clinique.

Développement

Les parcours de soins sont élaborés à partir des meilleures données probantes disponibles, issues de recommandations de pratique clinique de haute qualité lorsqu'elles existent, et d'analyses systématiques et de consensus d'experts lorsque les données probantes issues de recommandations sont limitées ou en constante évolution. Le contenu est régulièrement mis à jour afin d'intégrer les nouvelles recherches et les meilleures pratiques actuelles. La contribution des cliniciens, des formateurs et des chercheurs permet d'assurer la pertinence des parcours, leur adéquation à la pratique clinique et leur capacité à répondre aux besoins des utilisateurs.

Principes des soins conservateurs

Les affections musculo-squelettiques sont multifactorielles et souvent influencées par des facteurs physiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. Par conséquent, il n’existe pas de solution unique pour tous les patients. Une prise en charge efficace doit être éthique, fondée sur des données probantes, transparente, flexible et adaptée aux besoins individuels. La décision partagée garantit que les soins correspondent aux objectifs et aux valeurs du patient. Un suivi continu et une évaluation des résultats soutiennent une approche centrée sur la personne et permettent d'ajuster les plans de soins en temps opportun. Les soins peuvent être dispensés en personne, en téléconsultation ou selon des modèles hybrides, selon les préférences du patient, l'accès aux soins et le jugement clinique.

Avis de non-responsabilité

Les parcours de soins des CCG visent à appuyer, et non à remplacer, la prise de décision clinique professionnelle ou l'avis d'un professionnel de la santé qualifié. Les recommandations sont fondées sur des données probantes et présentées dans un langage simplifié et accessible afin de faciliter leur compréhension et leur application cliniques. Les termes employés ne constituent pas une terminologie diagnostique ou de facturation officielle, et ces parcours n'ont aucun caractère prescriptif, officiel ou réglementaire.

Les professionnels de la santé sont tenus de mettre en œuvre leur expertise clinique et de consulter des sources faisant autorité, telles que les normes et politiques réglementaires, les systèmes de classification diagnostique (par exemple, la CIM-10-CA), les documents relatifs au champ d'exercice, les ressources de formation continue et la littérature scientifique évaluée par les pairs. Les protocoles proposés peuvent ne pas s'appliquer à toutes les situations cliniques et doivent toujours être interprétés en fonction des besoins individuels du patient.

Parcours de soins pour la douleur thoracique et la paroi thoracique

1. Tenue des registres

Une documentation précise, opportune et exhaustive est essentielle à la qualité des soins fondés sur des données probantes. Les dossiers cliniques doivent refléter clairement les interactions avec le patient, le raisonnement clinique et son évolution au fil du temps, et doivent respecter toutes les normes réglementaires en vigueur.

Les fournisseurs sont encouragés à utiliser un format de note structuré, tel que le cadre SOAP, afin de favoriser la cohérence, la clarté et la continuité des soins.

Subjectif : Enregistrez les symptômes rapportés par le patient, ses préoccupations, les changements fonctionnels, les facteurs contextuels (par exemple, les influences psychosociales ou environnementales) et ses réponses aux soins antérieurs.

Objectif: Enregistrez les résultats mesurables ou observables, y compris les résultats de l'examen physique, les tests diagnostiques pertinents, les évaluations fonctionnelles et tout changement cliniquement significatif.

Évaluation: Fournir l'interprétation clinique des résultats, y compris les impressions diagnostiques ou les mises à jour, l'identification des principaux facteurs de risque ou modificateurs, et l'évaluation de l'état ou de l'évolution du patient.

Planifier: Décrire la stratégie de prise en charge, y compris les traitements administrés, les modifications apportées, l'éducation du patient et les recommandations d'autogestion, les orientations, les décisions de cogestion et le suivi prévu.

La documentation doit être complétée en temps réel et conservée conformément aux exigences réglementaires en matière de confidentialité, de sécurité et de conservation des dossiers. Des dossiers de qualité contribuent à la sécurité des patients, facilitent la communication interprofessionnelle, permettent une prise de décision partagée et favorisent la continuité et la responsabilisation des soins.

2. Consentement éclairé
  • Définition: Un processus par lequel le patient consent volontairement aux interventions de soins de santé proposées après avoir reçu des renseignements adéquats sur leur nature, leurs avantages, leurs risques et les alternatives possibles.
  • Aspects clés :
    • Avant l'interaction : Obtenez le consentement du patient avant tout examen diagnostique ou traitement. Assurez-vous qu'il comprenne les examens et les traitements prévus, les résultats attendus et qu'il ait la possibilité de poser des questions.
    • Volontairement et spécifiquement : Le consentement doit être donné librement, sans contrainte, et concerner précisément l'affection et le traitement proposé. Le patient doit aussi comprendre qu'il peut retirer son consentement à tout moment. 
    • Processus transparent : Le consentement doit être obtenu de bonne foi, avec une explication claire de l'affection et des interventions proposées. Il ne s'agit pas d'un acte ponctuel, mais d'un dialogue continu avec le patient.
    • Compréhension et entente du patient :
      • Diagnostic/pronostic : Expliquez clairement les résultats, en utilisant un langage compréhensible et des éléments visuels si nécessaire.
      • Plan de traitement : Présentez les traitements recommandés et expliquez comment ils correspondent aux objectifs du patient. Discutez des avantages, des risques et des alternatives.
      • Questions : Encouragez les questions et vérifiez la compréhension (par exemple, en procédant à une “ reformulation ”).
    • Documentation : Enregistrez le processus de consentement, y compris les renseignements fournis, les questions du patient et le consentement explicite donné.
3. Historique médical
  • Faire preuve de sensibilité culturelle et principes de soins tenant compte des traumatismes.
  • Informations sociodémographiques : Âge, sexe, genre, race/origine ethnique.
  • Plainte principale : Description de la douleur, notamment :
    • Localisation : T1-T12 en arrière, de la sortie thoracique au bord diaphragmatique en avant ; régions costovertébrale, costotransverse et costosternale.
    • Symptômes associés : par exemple, douleurs au cou, aux épaules ou au bas du dos ; raideur ; douleurs liées aux mouvements ; gêne respiratoire.
    • Chronologie et évolution : par exemple, apparition aiguë, épisodes récurrents, symptômes durant ≥ 3 mois, douleurs nocturnes, raideur matinale, symptômes pendant l'activité ou au repos.
  • Revue des systèmes corporels : Cardiopulmonaire, gastro-intestinal, rénal, neurologique, musculosquelettique, dermatologique.
  • Santé, mode de vie et histoire : Antécédents médicaux (par exemple, infections, cancer, ostéoporose, spondylarthropathies inflammatoires), médicaments (par exemple, anticoagulants), suppléments, blessures, hospitalisations, interventions chirurgicales, régime alimentaire, habitudes d'exercice, sommeil, chaussures, environnement de travail/scolaire et activités pertinentes.
  • Déterminants sociaux de la santéEmploi, difficultés financières, responsabilités liées aux soins des personnes dépendantes, éducation, nutrition, logement, accès aux soins, expériences de discrimination, isolement social, violence conjugale et maltraitance infantile.
  • Traitements antérieurs et réponses : Efficacité et effets secondaires éventuels.
  • Croyances et attentes : Compréhension par le patient de sa maladie, de ses préoccupations, de ses attentes concernant le traitement et de ses préférences en matière de soins.
  • Considérations relatives aux drapeaux : Identifier Les drapeaux rouges, oranges et jaunes signalent les recommandations potentielles.

​​Évaluations des résultats : Privilégier les approches qui correspondent aux objectifs spécifiques et au tableau clinique du patient.

  • Douleur: Utilisez des échelles de douleur (par exemple, NRS) et des diagrammes.
  • Fonction et participation : Évaluer l'impact sur les activités quotidiennes (PSFS, QUI EST-CE ?).
  • Reprise: Usage échelles d'auto-évaluation du rétablissement.
  • Qualité de vie : Évaluer à l'aide d'outils tels que SF-12.
  • Statut professionnel/scolaire : Surveiller la reprise des activités.
  • Qualité du sommeil : Évaluer à l'aide d'outils tels que PSQI.
  • Objectifs individuels : Ensemble Objectifs SMART (Spécifique, Mesurable, Atteignable, Pertinent, Opportun).
  • Commentaires des patients : Recueillir et intégrer l'expérience et la satisfaction des patients.
4. Signes d'alerte : Diagnostic différentiel nécessitant une consultation médicale

ACTION : Orienter immédiatement vers les services d'urgence :

  • Fracture traumatique : Début brutal avec un mécanisme plausible.
  • Fracture pathologiquePeut s'accompagner de douleurs nocturnes, d'une perte de poids inexpliquée, de sueurs nocturnes, de fièvre, de frissons ou d'autres symptômes généraux.
  • Fracture de fragilitéApparition soudaine à la suite d'un mécanisme de faible force ou d'un traumatisme minimal.

ACTION : Consulter un professionnel de la santé approprié :

  • Arthrites inflammatoires : Envisager des affections telles que la polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite réactionnelle, le syndrome de Reiter ou l'arthrite psoriasique, en particulier lorsqu'elles s'accompagnent d'une raideur matinale prolongée (> 30 minutes), de symptômes articulaires périphériques ou d'une enthésite (par exemple, une douleur au talon).
  • Présentation non musculo-squelettique : Signes ou symptômes évocateurs d'affections cardiaques, vasculaires, pulmonaires, rénales, gastro-intestinales ou dermatologiques (par exemple, ampoules/vésicules), toute présentation qui ne s'explique pas mieux par une affection musculo-squelettique.
5. Signaux d'alerte (drapeaux orange) : Symptômes de troubles psychiatriques nécessitant une orientation vers un spécialiste

Les cliniciens doivent prendre en charge rapidement les symptômes de troubles mentaux potentiels afin de prévenir tout préjudice, grâce à des orientations appropriées et opportunes.

ACTION : Orienter vers des soins immédiats (urgence, professionnel de la santé physique ou mentale) :

  • Idées suicidaires : Pensées, projets ou déclarations concernant le suicide ou sentiments de désespoir.   
  • Symptômes graves et aigus : Détresse psychologique aiguë, telle que psychose, crise de panique sévère.
  • Idéation du préjudice : Intention ou projet de s’automutiler, de commettre des actes de violence ou de nuire à autrui.

ACTION : Orienter vers un professionnel de la santé physique ou mentale approprié :

  • Symptômes persistants et non urgents : Symptômes affectant le fonctionnement quotidien (par exemple, baisse de moral, anxiété, troubles du sommeil, retrait social, consommation de substances).

ACTION : Cogestion par des fournisseurs non médicaux/de santé mentale :

  • Triage : Assurer une prise en charge initiale par des professionnels de la santé (médecins/psychiatres).
  • Traitement musculo-squelettique (MSK) : Gérer les affections musculo-squelettiques liées ou concomitantes à des troubles psychologiques.
  • Outils de dépistageSélectivement Utiliser des outils pour surveiller les symptômes et leur gravité, orienter les soins et faciliter l'intensification de la prise en charge sans poser de diagnostic. Ces outils comprennent :
    • PHQ-9 (symptômes dépressifs)
    • GAD-7 (symptômes d'anxiété)
    • FABQ (peur liée à l'activité physique/au travail) 
    • PCS (pensées catastrophiques) 
    • ORT (risque lié aux opioïdes)
6. Signaux d'alerte : Facteurs psychosociaux susceptibles de retarder la guérison

Des obstacles non liés à la santé peuvent retarder la guérison ; un dépistage et une intervention précoces peuvent améliorer les résultats.

Facteurs :

  • IndividuInquiétude, peur du mouvement, faibles attentes de rétablissement, faible sentiment d'efficacité personnelle, recours aux traitements passifs, évitement de l'activité.
  • SocialManque de soutien familial et social, liens sociaux limités.
  • Socio-économiqueSituation professionnelle, difficultés financières, litiges/indemnisation.
  • Environnemental/culturelInégalités sociales, environnements dangereux/non favorables.
  • Événements de la vie: Transitions majeures (par exemple, divorce, perte d'emploi), facteurs de stress chroniques (par exemple, soins aux personnes dépendantes).
  • Travail/écoleStress élevé, mauvais équilibre travail-vie personnelle, accommodements limités en cas de blessure ou de maladie.

ACTION: Cogestion par des fournisseurs non médicaux/de santé mentale : 

  • Éducation et bien-être personnel : Fournir des ressources pour (par exemple, la gestion du stress, les stratégies d'adaptation, les activités progressives).  
  • Surveiller et coordonner : Évaluer régulièrement les difficultés psychosociales ; référer à un professionnel de la santé physique ou mentale si elles persistent.
  • Outils de dépistage : Sélectivement Utiliser des outils pour surveiller les symptômes et leur gravité, orienter les soins et faciliter l'intensification des interventions (conformément aux recommandations du système d'alerte orange), sans pour autant poser de diagnostic. Ces outils comprennent :
    • PHQ-9 (symptômes dépressifs)
    • GAD-7 (symptômes d'anxiété)
    • FABQ (peur liée à l'activité physique/au travail) 
    • PCS (pensées catastrophiques) 
    • ORT (risque lié aux opioïdes)

7. Examen physique
  • Observation: Évaluer les anomalies visibles, les asymétries, les schémas posturaux, la mécanique respiratoire et les mouvements fonctionnels. Observer la démarche, les mouvements de transition et toute contracture ou rigidité liée à la douleur.
  • Amplitude du mouvement (ADM) : Évaluer mouvements actifs, passifs et résistés des régions thoracique, cervicale et lombaire en flexion, extension, flexion latérale et rotation.
  • Palpation : Examiner la paroi thoracique et thoracique à la recherche d'une sensibilité régionale et segmentaire, notamment au niveau des articulations costovertébrales, costotransverses et costosternales. Évaluer les tissus mous péri-articulaires afin de déceler tout signe de tonus, d'œdème, de chaleur, de points de déclenchement ou de modification de la texture tissulaire. 
  • Examen neurologique : À réaliser lorsque des symptômes neurologiques sont signalés ou lorsque des douleurs radiculaires, des changements sensoriels, une faiblesse ou des troubles de la marche font suspecter une atteinte neurologique. 
  • Tests spéciaux/orthopédiques : Agir conformément aux indications cliniques.
  • Diagnostics avancés : L'imagerie n'est pas systématiquement recommandée en cas de douleur thoracique ou de la paroi thoracique en l'absence de signes d'alerte. Envisager l'imagerie lorsque : une pathologie sous-jacente grave est suspectée (par exemple, fracture, infection, cancer, arthropathie inflammatoire), ou
    Une intervention chirurgicale est envisagée.

8. Présentations cliniques et considérations diagnostiques des douleurs thoraciques et de la paroi thoracique

Le diagnostic repose sur la présence de douleurs d'origine musculo-squelettique au niveau du thorax ou de la paroi thoracique, après exclusion des affections mieux expliquées par une pathologie non musculo-squelettique. Un diagnostic de douleur musculo-squelettique du thorax ou de la paroi thoracique peut être posé lorsque les critères suivants sont réunis :

  • Localisation de la douleur : Les symptômes sont ressentis entre T1 et T12 en arrière et/ou de la sortie thoracique au bord diaphragmatique en avant, y compris les régions costovertébrales, costotransverses ou costosternales.
  • Provocation ou reproduction des symptômes : La douleur est reproduite par le mouvement, la charge, la palpation ou la provocation mécanique des structures thoraciques ou de la paroi thoracique.
  • Source musculosquelettique identifiable (le cas échéant) : Une structure ou une région spécifique (par exemple, les articulations thoraciques, les articulations costales, les tissus mous) peut raisonnablement expliquer les symptômes.
  • Présentation non spécifique : Aucune structure spécifique ne peut être identifiée, mais le schéma de la douleur et les signes cliniques sont très compatibles avec un trouble musculo-squelettique.
  • Exclusion des causes non musculosquelettiques : Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par des affections cardiaques, pulmonaires, gastro-intestinales, dermatologiques ou autres affections systémiques (voir Signes d’alerte).
9. Considérations relatives au traitement conservateur des douleurs thoraciques et de la paroi thoracique

Approche du traitement

Les traitements décrits dans cette section correspondent aux domaines de soins essentiels systématiquement identifiés dans les recommandations de pratique clinique de haute qualité et les pratiques cliniques établies. Il s'agit notamment d'interventions dont l'efficacité a été démontrée pour améliorer des critères d'évaluation importants pour le patient, tels que la douleur, la fonction et la qualité de vie. Les plans de prise en charge doivent être adaptés aux besoins, aux objectifs et aux préférences de chaque patient, en tenant compte du tableau clinique, de la réponse aux soins et des facteurs contextuels.

Tous les domaines ne doivent pas nécessairement figurer dans chaque plan de soins ni à chaque étape du rétablissement. Les cliniciens doivent faire preuve de discernement professionnel pour sélectionner les éléments les plus pertinents en fonction du contexte clinique.

Ce guide n'est pas exhaustif et ne répertorie pas toutes les interventions possibles. Il est conseillé aux lecteurs de consulter les recommandations spécifiques à chaque cas pour connaître les protocoles de traitement, la posologie et les considérations propres à leur pathologie.

Bien que d'autres interventions puissent être utilisées, comme les modalités physiques passives, leur efficacité clinique demeure incertaine ou limitée, et leur utilisation systématique n'est donc pas recommandée. Le cas échéant, ces thérapies doivent compléter les soins de base fondés sur des données probantes et ne pas constituer un traitement unique.

  1. thérapie manuelle (Southerst et al., 2015)
    • La thérapie manuelle (par exemple, la mobilisation ou la manipulation) peut être envisagée dans le cadre d'un plan de soins plus large visant à améliorer la douleur et la fonction chez les personnes souffrant de douleurs thoraciques d'apparition récente.
  2. Soins multimodaux (Southerst et al., 2015)
    • La prise en charge multimodale peut inclure la thérapie manuelle, les techniques de tissus mous, l'exercice, l'application de chaud/froid et des conseils. Elle peut être intégrée à un plan de soins plus global visant à soulager la douleur et à améliorer la fonction en cas de douleurs musculo-squelettiques thoraciques ou de la paroi thoracique d'apparition récente.
  3. Exercice 
    • L'exercice physique fait partie intégrante de la gestion conservatrice des douleurs thoraciques et de la paroi thoracique. Les programmes peuvent inclure des exercices de mobilité, de correction posturale, de renforcement musculaire, de stabilisation et de réadaptation fonctionnelle. L'exercice peut être adapté aux besoins individuels et offert dans le cadre de programmes supervisés ou en autonomie. Intégrer l'exercice physique à un plan de soins global peut aider à soulager la douleur, à améliorer la fonction et à faciliter la participation aux activités quotidiennes.
10. Facteurs de risque et de pronostic de la douleur thoracique

Les facteurs de risque et de pronostic des douleurs thoraciques et de la paroi thoracique varient selon les groupes d'âge et reflètent souvent une combinaison d'influences biomécaniques, psychosociales et contextuelles.

Facteurs associés communs (Briggs et al., 2009) :

  • Adolescents : Les changements posturaux associés à l'utilisation d'un sac à dos, au poids du sac à dos, au sexe féminin, à la présence d'autres symptômes musculo-squelettiques et à un mobilier inadapté (par exemple, la hauteur des chaises à l'école).
  • Adultes : Symptômes musculosquelettiques concomitants et difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne.

Facteurs de risque communs (Briggs et al., 2009) :

  • Adolescents : Mauvaise santé mentale et phases de transition durant l'adolescence.

Facteurs pronostiques communs (Briggs et al., 2009) :

  • Adultes : Charge biomécanique, douleurs musculosquelettiques concomitantes et facteurs psychosociaux (par exemple, peur du mouvement, stress, humeur dépressive).

Pronostic (Southerst et al., 2015) :

  • Les douleurs musculo-squelettiques de la paroi thoracique antérieure, notamment les affections telles que la costochondrite, sont généralement bénignes et spontanément résolutives ; cependant, les épisodes récurrents sont fréquents. 
11. Suivi continu
  • Suivre les progrès : Réévaluer les symptômes, l'état fonctionnel et les résultats rapportés par le patient à intervalles appropriés. S'assurer que les soins demeurent conformes aux objectifs, aux valeurs et aux attentes du patient.
  • Adapter le plan de traitement : Réajuster constamment le plan de prise en charge en fonction de l'évolution des objectifs, de la réponse au traitement, des observations cliniques et du jugement professionnel. Modifier les interventions, la posologie, la fréquence ou l'orientation au besoin pour favoriser une amélioration significative.
  • Soutenir l'autogestion : Consolidez la compréhension du patient concernant les stratégies à domicile, les recommandations d'activités et les approches comportementales. Encouragez l'observance du traitement et identifiez les obstacles qui pourraient entraver les progrès.
  • Identifier les plateaux ou les changements de statut : Identifier les phases d'amélioration, de stabilisation ou d'aggravation de l'état du patient. Réévaluer les facteurs contributifs tels que les comorbidités, les influences psychosociales ou l'apparition de nouvelles limitations fonctionnelles.
  • Orientation et cogestion : Envisagez une orientation ou une prise en charge conjointe avec un professionnel de la santé approprié en cas d'amélioration limitée ou inexistante dans un délai prévu (par exemple, de 6 à 8 semaines), lorsque des résultats nouveaux ou préoccupants apparaissent, ou lorsqu'une expertise supplémentaire est nécessaire pour assurer des soins optimaux.
  • Documentation : Enregistrez les évaluations de suivi, les modifications apportées au plan, les commentaires des patients, la réévaluation des objectifs et toute décision de référence ou de cogestion.
12. Critères de sortie
  • Critères de sortie : Établissez des critères clairs pour la fin des soins actifs. Il peut s'agir de l'atteinte des objectifs initiaux du patient, d'une amélioration significative des symptômes ou des capacités fonctionnelles, d'une stabilisation des progrès ou du passage à l'autogestion comme approche principale. Tenez compte des préférences du patient, de ses besoins fonctionnels et de votre jugement clinique pour déterminer son aptitude à quitter l'établissement.
  • Réévaluation clinique : Avant le congé, effectuez une réévaluation ciblée afin de confirmer la stabilité des symptômes, l'état fonctionnel et la confiance du patient dans la gestion de sa maladie. Répondez à toutes les préoccupations restantes et assurez-vous qu'aucun nouveau problème ne nécessite une évaluation supplémentaire.
  • Planification post-hospitalisation : Discutez des stratégies d'autogestion en cours, notamment des recommandations d'activités, des exercices à la maison, des changements comportementaux ou du mode de vie et du suivi des symptômes. Indiquez quand revenir pour un suivi, quand consulter un médecin et quels indicateurs devraient inciter à une évaluation médicale.
  • Besoins futurs en matière de soins : Précisez les options de soins ponctuels, de consultations préventives ou de reprise de contact avec le professionnel de la santé en cas de réapparition des symptômes ou d'évolution des besoins fonctionnels. Encouragez une communication continue si de nouvelles préoccupations surviennent.
  • Documentation : Enregistrez le motif du congé, l'état du patient au moment de sa sortie, les recommandations d'autogestion fournies et le plan de suivi convenu.

Références