À propos des étourdissements

Les étourdissements sont un symptôme fréquent qui peut se manifester par des étourdissements (illusion de mouvement du patient ou de son environnement), des sensations de tête légère ou de lipothymie, des troubles de l'équilibre, une mauvaise coordination ou une combinaison de ces sensations. Le terme “ vertiges ” est descriptif plutôt que diagnostique et couvre un large éventail de causes sous-jacentes.

Bien que la plupart des causes soient bénignes et transitoires, les étourdissements peuvent aussi être un signe précoce d'affections neurologiques, cardiovasculaires ou vasculaires graves. Une évaluation minutieuse est donc essentielle pour différencier les causes périphériques bénignes des pathologies centrales ou systémiques et identifier les personnes nécessitant une consultation médicale urgente.

Ce parcours de soins est axé sur l'évaluation et la prise en charge conservatrice des causes périphériques bénignes de vertiges, et plus particulièrement sur le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), l'une des causes de vertiges les plus fréquentes et les plus faciles à traiter en médecine musculosquelettique et en soins primaires. Malgré son appellation de “ bénin ”, le VPPB est associé à un risque accru de chutes, à une altération des activités de la vie quotidienne, à des limitations professionnelles et à une diminution de la qualité de vie, soulignant ainsi l'importance d'un diagnostic et d'une prise en charge précoces.

Ce protocole offre aux cliniciens une approche structurée pour évaluer les patients présentant des vertiges, facilite la différenciation du VPPB par rapport à d'autres causes, décrit la prise en charge conservatrice fondée sur des données probantes du VPPB confirmé et guide l'orientation appropriée ou l'intensification des soins lorsque cela est indiqué.

À propos des parcours de soins du CCG

Objectif

Les parcours de soins des CCG (Clinical Commissioning Groups) offrent des recommandations structurées et fondées sur des données probantes aux cliniciens offrant des soins conservateurs et non chirurgicaux pour les affections musculo-squelettiques courantes. Ils décrivent les étapes clés de la consultation, favorisent une prise de décision sûre et appropriée et facilitent l'orientation vers un spécialiste ou une prise en charge conjointe lorsque cela est indiqué. Ces parcours sont conçus comme des outils pratiques et conviviaux qui complètent, et non remplacent, le jugement clinique.

Développement

Les parcours de soins sont élaborés à partir des meilleures données probantes disponibles, issues de recommandations de pratique clinique de haute qualité lorsqu'elles existent, et d'analyses systématiques et de consensus d'experts lorsque les données probantes issues de recommandations sont limitées ou en constante évolution. Le contenu est régulièrement mis à jour afin d'intégrer les nouvelles recherches et les meilleures pratiques actuelles. La contribution des cliniciens, des formateurs et des chercheurs permet d'assurer la pertinence des parcours, leur adéquation à la pratique clinique et leur capacité à répondre aux besoins des utilisateurs.

Principes des soins conservateurs

Les affections musculo-squelettiques sont multifactorielles et souvent influencées par des facteurs physiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. Par conséquent, il n’existe pas de solution unique pour tous les patients. Une prise en charge efficace doit être éthique, fondée sur des données probantes, transparente, flexible et adaptée aux besoins individuels. La décision partagée garantit que les soins correspondent aux objectifs et aux valeurs du patient. Un suivi continu et une évaluation des résultats soutiennent une approche centrée sur la personne et permettent d'ajuster les plans de soins en temps opportun. Les soins peuvent être dispensés en personne, en téléconsultation ou selon des modèles hybrides, selon les préférences du patient, l'accès aux soins et le jugement clinique.

Avis de non-responsabilité

Les parcours de soins des CCG visent à appuyer, et non à remplacer, la prise de décision clinique professionnelle ou l'avis d'un professionnel de la santé qualifié. Les recommandations sont fondées sur des données probantes et présentées dans un langage simplifié et accessible afin de faciliter leur compréhension et leur application cliniques. Les termes employés ne constituent pas une terminologie diagnostique ou de facturation officielle, et ces parcours n'ont aucun caractère prescriptif, officiel ou réglementaire.

Les professionnels de la santé sont tenus de mettre en œuvre leur expertise clinique et de consulter des sources faisant autorité, telles que les normes et politiques réglementaires, les systèmes de classification diagnostique (par exemple, la CIM-10-CA), les documents relatifs au champ d'exercice, les ressources de formation continue et la littérature scientifique évaluée par les pairs. Les protocoles proposés peuvent ne pas s'appliquer à toutes les situations cliniques et doivent toujours être interprétés en fonction des besoins individuels du patient.

Voie des causes périphériques bénignes des étourdissements

1. Tenue des registres

Une documentation précise, opportune et exhaustive est essentielle à la qualité des soins fondés sur des données probantes. Les dossiers cliniques doivent refléter clairement les interactions avec le patient, le raisonnement clinique et son évolution au fil du temps, et doivent respecter toutes les normes réglementaires en vigueur.

Les fournisseurs sont encouragés à utiliser un format de note structuré, tel que le cadre SOAP, afin de favoriser la cohérence, la clarté et la continuité des soins.

Subjectif : Enregistrez les symptômes rapportés par le patient, ses préoccupations, les changements fonctionnels, les facteurs contextuels (par exemple, les influences psychosociales ou environnementales) et ses réponses aux soins antérieurs.

Objectif: Enregistrez les résultats mesurables ou observables, y compris les résultats de l'examen physique, les tests diagnostiques pertinents, les évaluations fonctionnelles et tout changement cliniquement significatif.

Évaluation: Fournir l'interprétation clinique des résultats, y compris les impressions diagnostiques ou les mises à jour, l'identification des principaux facteurs de risque ou modificateurs, et l'évaluation de l'état ou de l'évolution du patient.

Planifier: Décrire la stratégie de prise en charge, y compris les traitements administrés, les modifications apportées, l'éducation du patient et les recommandations d'autogestion, les orientations, les décisions de cogestion et le suivi prévu.

La documentation doit être complétée en temps réel et conservée conformément aux exigences réglementaires en matière de confidentialité, de sécurité et de conservation des dossiers. Des dossiers de qualité contribuent à la sécurité des patients, facilitent la communication interprofessionnelle, permettent une prise de décision partagée et favorisent la continuité et la responsabilisation des soins.

2. Consentement éclairé

Définition: Un processus par lequel le patient consent volontairement aux interventions de soins de santé proposées après avoir reçu des renseignements adéquats sur leur nature, leurs avantages, leurs risques et les alternatives possibles.
Aspects clés :
- Avant l'interaction : Obtenez le consentement du patient avant tout examen diagnostique ou traitement. Assurez-vous qu'il comprenne les examens et les traitements prévus, les résultats attendus et qu'il ait la possibilité de poser des questions.
- Volontairement et spécifiquement : Le consentement doit être donné librement, sans contrainte, et concerner précisément l'affection et le traitement proposé. Le patient doit aussi comprendre qu'il peut retirer son consentement à tout moment.
- Processus transparent : Le consentement doit être obtenu de bonne foi, avec une explication claire de l'affection et des interventions proposées. Il ne s'agit pas d'un acte ponctuel, mais d'un dialogue continu avec le patient.
- Compréhension et entente du patient :
  - Diagnostic/pronostic : Expliquez clairement les résultats, en utilisant un langage compréhensible et des éléments visuels si nécessaire.
  - Plan de traitement : Présentez les traitements recommandés et expliquez comment ils correspondent aux objectifs du patient. Discutez des avantages, des risques et des alternatives.
  - Questions : Encouragez les questions et vérifiez la compréhension (par exemple, en procédant à une “ reformulation ”).
- Documentation : Enregistrez le processus de consentement, y compris les renseignements fournis, les questions du patient et le consentement explicite donné.

3. Historique médical

Faire preuve de sensibilité culturelle et principes de soins tenant compte des traumatismes.
Sociodémographiques : Âge (le VPPB se manifeste le plus souvent entre 40 et 60 ans), sexe, sexe, race/origine ethnique.
Plainte principale : Demandez à la personne de décrire ses étourdissements (par exemple, étourdissements/sensation de malaise, déséquilibre ou véritables étourdissements). Précisez le moment d'apparition, la fréquence, la durée et les facteurs déclenchants. Dans le cas du VPPB, les symptômes consistent généralement en de brefs épisodes de vertige (≤ 1 minute) déclenchés par des changements de position de la tête (par exemple, se retourner dans son lit, regarder vers le haut, se pencher en avant). Les personnes atteintes indiquent souvent éviter les mouvements déclencheurs.
Plaintes associées : Décrivez les caractéristiques de la douleur, le cas échéant, notamment sa localisation (p. ex., tête, cou, mâchoire), son irradiation, sa fréquence, son intensité, son caractère et les facteurs aggravants ou soulageants. Interrogez le patient sur la présence de symptômes otologiques ou neurologiques associés (p. ex., perte auditive, acouphènes, diplopie, troubles de l’équilibre, nausées, troubles visuels).
Impact sur la fonction: Évaluer les antécédents de chutes ou de quasi-chutes, les troubles de l'équilibre, l'évitement du mouvement et les interférences avec les activités quotidiennes, le travail, les rôles d'aidant ou la conduite.
Revue des systèmes corporels : Facteurs cardiovasculaires (par exemple, hypertension, arythmie, syncope), affections neurologiques (par exemple, migraine, antécédents d'AVC ou d'AIT), troubles vestibulaires, infections récentes, traumatismes (en particulier traumatisme crânien ou cervical).
Antécédents médicaux, de mode de vie, familiaux, sociaux et professionnels : Antécédents médicaux, maladies récentes, hospitalisations ou interventions chirurgicales ; médicaments (notamment antihypertenseurs, suppresseurs vestibulaires et psychoactifs) ; antécédents de blessures ou de traumatismes crâniens. Mode de vie : alimentation, activité physique, habitudes de sommeil, consommation d’alcool ou de substances psychoactives. Antécédents familiaux de troubles vestibulaires, neurologiques ou cardiovasculaires ; exposition professionnelle ou environnementale.
Déterminants sociaux de la santéRisque de chute à domicile (escaliers, tapis, éclairage insuffisant); capacité de se déplacer en toute sécurité; accès aux soins; transport obstacles financiers; soutien familial ou social ; responsabilités des aidants naturels; environnement de travail, exigences et flexibilité.
Traitements antérieurs et réponses : Efficacité des interventions antérieures et tout événement indésirable.
Croyances et attentes : Compréhension de leur état. Attentes concernant le traitement, le rétablissement et le pronostic.
Drapeaux rouges, jaunes et oranges : Cherchez systématiquement ces éléments.

Évaluations des résultats :

Fonction et participation : Impact des étourdissements sur les activités quotidiennes (PSFS, QUI EST-CE ?).
Qualité de vie : SF-12.
Chutes et quasi-chutes : Fréquence (ex., semaine/mois passé)
Objectifs individuels : définition d'objectifs SMARTSpécifique, Mesurable, Atteignable, Pertinent, Opportun.
Commentaires des patients : Expérience et satisfaction en matière de soins.

4. Signes d'alerte et diagnostic différentiel nécessitant une attention médicale

Les cliniciens doivent demeurer vigilants face aux signes évocateurs de vertiges d'origine centrale, vasculaire, cardiaque ou autre cause grave. En présence de ces signes d'alerte, le traitement conservateur doit être reporté et une consultation médicale urgente doit être demandée.

ACTION : Orienter immédiatement vers les services d'urgence :

Pathologie intracrânienne/cérébrale : Céphalée soudaine et intense (“ coup de tonnerre ”) ou céphalée s’aggravant progressivement (avec ou sans douleur cervicale), vertiges, troubles visuels, nausées/vomissements, signes neurologiques focaux, anomalies des nerfs crâniens, œdème papillaire ou signes d’hypertension intracrânienne (par exemple, céphalée plus intense le matin, avec toux, efforts ou flexion du tronc).
Dissection de l'artère vertébrale/carotide : Apparition soudaine d'une douleur cervicale intense ou d'un “ pire mal de tête jamais ressenti ”, étourdissements, diplopie, dysarthrie, dysphagie, ataxie, engourdissement ou affaissement du visage, déficits sensoriels/moteurs unilatéraux, troubles de l'élocution, perte de conscience, nausées ou signes oculaires centraux (par exemple, nystagmus vertical ou provoqué par un changement de direction du regard).
CardiaqueDouleurs thoraciques, palpitations, essoufflement, étourdissements à l'effort, syncope ou lipothymie.
Traumatisme crânien ou de la colonne cervicale :
Appliquer les règles de décision validées le cas échéant :
- Règle canadienne de tomodensitométrie de la tête (adultes à la suite d'un traumatisme crânien) : GCS <15 à 2 heures, suspicion de fracture du crâne, signes de fracture basale (écoulement de liquide des oreilles/du nez, yeux de raton laveur, signe de Battle), vomissements ≥2 épisodes, âge ≥65 ans.
- Règle canadienne sur la colonne cervicale (traumatisme cervical) : Âge ≥ 65 ans, mécanisme dangereux, faiblesse/picotements dans les extrémités, incapacité à tourner le cou de 45° à gauche/droite, sensibilité de la ligne médiane.
- Règle PECARN relative aux traumatismes crâniens mineurs (enfants de moins de 2 ans) : Score GCS <15, altération de l'état mental, fracture du crâne palpable, hématome du cuir chevelu non frontal, perte de conscience ≥5 secondes, mécanisme de blessure grave (par exemple, chute >3 pieds), comportement anormal selon les parents.
Autres signes d'alerte neurologique : Étourdissements sévères ou persistants, ataxie, dysmétrie, déficits neurologiques focaux.

ACTION : Consulter un professionnel de la santé approprié :

Perte d'audition progressive ou inexpliquée : Associé à maladie de Ménière ou lésions du nerf crânien VIII.
Causes centrales suspectées des étourdissements : Par exemple, des symptômes évoquant une atteinte cérébelleuse ou du tronc cérébral, ou des résultats incompatibles avec un tableau périphérique bénin.
Étourdissements persistants ou atypiques inexpliqués : Étourdissements qui ne correspondent pas à un schéma périphérique (par exemple, non déclenchés par la position, sans fatigabilité ou continus sans provocation claire).
Hypotension orthostatique : Chutes de pression artérielle persistantes ou symptomatiques contribuant à des chutes ou à une altération fonctionnelle malgré une prise en charge initiale.

5. Signaux d'alerte (drapeaux orange) : Symptômes de troubles psychiatriques nécessitant une orientation vers un spécialiste

Les cliniciens doivent prendre en charge rapidement les symptômes de troubles mentaux potentiels afin de prévenir tout préjudice, grâce à des orientations appropriées et opportunes.

ACTION : Orienter vers des soins immédiats (urgence, professionnel de la santé physique ou mentale) :

Idées suicidaires : Pensées, projets ou déclarations concernant le suicide ou sentiments de désespoir.
Symptômes graves et aigus : Détresse psychologique aiguë, telle que psychose, crise de panique sévère.
Idéation du préjudice : Intention ou projet de s’automutiler, de commettre des actes de violence ou de nuire à autrui.

ACTION : Orienter vers un professionnel de la santé physique ou mentale approprié :

Symptômes persistants et non urgents : Symptômes affectant le fonctionnement quotidien (par exemple, baisse de moral, anxiété, troubles du sommeil, retrait social, consommation de substances).

ACTION : Cogestion par des fournisseurs non médicaux/de santé mentale :

Triage : Assurer une prise en charge initiale par des professionnels de la santé (médecins/psychiatres).
Traitement musculo-squelettique (MSK) : Gérer les affections musculo-squelettiques liées ou concomitantes à des troubles psychologiques.
Outils de dépistageSélectivement Utiliser des outils pour surveiller les symptômes et leur gravité, orienter les soins et faciliter l'intensification de la prise en charge sans poser de diagnostic. Ces outils comprennent :
- PHQ-9 (symptômes dépressifs)
- GAD-7 (symptômes d'anxiété)
- FABQ (peur liée à l'activité physique/au travail)
- PCS (pensées catastrophiques)
- ORT (risque lié aux opioïdes)

6. Signaux d'alerte : Facteurs psychosociaux susceptibles de retarder la guérison

Des obstacles non liés à la santé peuvent retarder la guérison ; un dépistage et une intervention précoces peuvent améliorer les résultats.

Facteurs :

IndividuInquiétude, peur du mouvement, faibles attentes de rétablissement, faible sentiment d'efficacité personnelle, recours aux traitements passifs, évitement de l'activité.
SocialManque de soutien familial et social, liens sociaux limités.
Socio-économiqueSituation professionnelle, difficultés financières, litiges/indemnisation.
Environnemental/culturelInégalités sociales, environnements dangereux/non favorables.
Événements de la vie: Transitions majeures (par exemple, divorce, perte d'emploi), facteurs de stress chroniques (par exemple, soins aux personnes dépendantes).
Travail/écoleStress élevé, mauvais équilibre travail-vie personnelle, accommodements limités en cas de blessure ou de maladie.

ACTION: Cogestion par des fournisseurs non médicaux/de santé mentale :

Éducation et bien-être personnel : Fournir des ressources pour (par exemple, la gestion du stress, les stratégies d'adaptation, les activités progressives).
Surveiller et coordonner : Évaluer régulièrement les difficultés psychosociales ; référer à un professionnel de la santé physique ou mentale si elles persistent.
Outils de dépistage : Sélectivement Utiliser des outils pour surveiller les symptômes et leur gravité, orienter les soins et faciliter l'intensification des interventions (conformément aux recommandations du système d'alerte orange), sans pour autant poser de diagnostic. Ces outils comprennent :
- PHQ-9 (symptômes dépressifs)
- GAD-7 (symptômes d'anxiété)
- FABQ (peur liée à l'activité physique/au travail)
- PCS (pensées catastrophiques)
- ORT (risque lié aux opioïdes)

7. Considérations relatives à l'examen physique

L'examen physique doit être ciblé et orienté vers une hypothèse, guidé par l'anamnèse afin de différencier les causes périphériques bénignes des pathologies centrales ou systémiques.

Observation: Surveillez la présence d'un nystagmus spontané ou provoqué par le regard, en notant sa direction et son comportement. Un nystagmus vertical ou changeant de direction, un déséquilibre marqué, une mauvaise coordination ou une démarche anormale peuvent évoquer une pathologie centrale et justifier une consultation. Surveillez l'équilibre général, le contrôle postural et la sécurité lors des mouvements.
dépistage neurologique
- Nerfs crâniens
- Coordination des membres, motricité globale
- Fonction cérébelleuse (ex. doigt-nez, talon-tibia)
- CONSEILS Les tests (test d'impulsion céphalique, test du nystagmus, test d'inclinaison) peuvent être utilisés par les cliniciens ayant reçu une formation adéquate chez les patients présentant des vertiges continus et un nystagmus spontané (syndrome vestibulaire aigu) afin de différencier les causes périphériques des causes centrales. Ils ne sont pas indiqués pour les étourdissements épisodiques déclenchés par la position, comme le VPPB typique.
Pression artérielle orthostatique : Évaluer la pression artérielle et la fréquence cardiaque lors des changements de position en cas de vertiges, de lipothymie ou de chutes signalés, ou en cas de soupçon de facteurs cardiovasculaires.
Tests spéciaux/orthopédiques : Effectuer des tests positionnels lorsque l'anamnèse est compatible avec un VPPB. (Bhattacharyya, 2017 ; Edlow, 2023)
- Dix-Hallpike : Utilisé pour évaluer le VPPB du canal semi-circulaire postérieur. Aider le patient à passer de la position assise à la position couchée, la tête tournée à 45° et étendue à 20°, l'oreille atteinte vers le bas. Observer la présence d'un nystagmus torsionnel-vertical caractéristique, de latence et de fatigabilité brèves (généralement < 60 secondes). Répéter le test du côté opposé si le premier est négatif.
- Test de roulade en position couchéeCe test est utilisé lorsque l'anamnèse suggère un VPPB mais que le test de Dix-Hallpike est négatif ou provoque un nystagmus horizontal. En position couchée sur le dos, le patient effectue une rotation rapide de la tête de 90° de chaque côté, tout en observant l'apparition d'un nystagmus horizontal, afin d'évaluer une atteinte possible du canal horizontal.
- Effectuer des tests supplémentaires au besoin sur le plan clinique.
Imagerie diagnostique avancée : (Bhattacharyya, 2017 ; Edlow, 2023)
- L'examen n'est pas indiqué lorsque le tableau clinique est compatible avec un VPPB, que les tests positionnels sont positifs et qu'aucun signe d'alerte n'est présent. Un examen d'imagerie peut être justifié si les résultats sont atypiques, non concluants ou évocateurs d'une pathologie centrale ou non bénigne.

8. État clinique favorable aux soins conservateurs

Ce parcours de soins s'applique aux personnes dont les antécédents et l'examen sont compatibles avec des causes périphériques bénignes de vertiges, le plus souvent un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), et ne présentent pas de signes d'alerte ou de caractéristiques suggérant une pathologie centrale ou systémique.

Présentation typique compatible avec un VPPB (Bhattacharyya, 2017)

Les répondants signalent généralement :

De brefs épisodes de vertige, d'une durée généralement inférieure ou égale à 1 minute.
Les symptômes sont déclenchés par des changements spécifiques de position de la tête, comme se retourner dans son lit, regarder vers le haut, se pencher en avant ou s'allonger sur le dos.
Un modèle prévisible de provocation des symptômes, menant souvent à l'évitement des mouvements déclencheurs
Nausées ou troubles de l'équilibre associés pendant les épisodes, avec une résolution relative des symptômes entre les épisodes.

Entre les épisodes, les personnes sont souvent neurologiquement intactes, même si elles peuvent signaler une instabilité résiduelle ou une diminution de leur confiance en leurs mouvements.

Caractéristiques de l'examen en faveur d'un aspect périphérique bénin

Nystagmus induit par la position observé lors des tests de positionnement, avec des caractéristiques compatibles avec une atteinte vestibulaire périphérique (par exemple, latence, fatigabilité, direction compatible avec le canal semi-circulaire impliqué).
Absence de déficits neurologiques focaux, de signes oculomoteurs centraux ou de manifestations systémiques inquiétantes
Résultats concordants avec les facteurs déclencheurs et le schéma temporel des symptômes signalés par la personne.

Impact fonctionnel

Même bénigne, la BPPV peut entraîner :

Risque accru de chute ou de quasi-chute
Éviter les mouvements ou les activités
Participation réduite aux activités quotidiennes, au travail ou aux rôles de soignant
Anxiété accrue liée à l'imprévisibilité des symptômes

Ces conséquences fonctionnelles confirment l'importance d'une prise en charge conservatrice rapide, même lorsque les symptômes sont épisodiques ou intermittents.

9. Considérations relatives au traitement conservateur des étourdissements (VPPB)

La gestion conservatrice doit être guidée par le tableau clinique, les résultats des tests de positionnement, les préférences du patient et les considérations de sécurité. L'objectif principal est de faire disparaître les étourdissements, de réduire le risque de chute et de rétablir la confiance dans les mouvements, tout en évitant les examens inutiles ou la prolongation des symptômes.

La prise en charge est plus efficace lorsque les procédures appropriées de repositionnement des otolithes sont mises en œuvre rapidement et suivies d'une éducation et de conseils sur les activités à pratiquer.

Éducation et réconfort (Bhattacharyya 2017)

L’éducation thérapeutique doit comprendre des explications rassurantes quant à la nature bénigne et au pronostic favorable du VPPB, une explication des mécanismes symptomatiques et des indications sur ce à quoi s’attendre après le traitement. Les patients devraient être informés que des poussées symptomatiques transitoires pendant le traitement sont fréquentes et normales.

Il faut éviter toute restriction de mouvement inutile. La limitation des activités habituelles ou les restrictions posturales prolongées ne sont pas recommandées après une procédure de repositionnement.

Procédures de repositionnement des otolithes (Bhattacharyya 2017, Edlow 2023, Thakur 2024)

Les manœuvres de repositionnement des otolithes constituent le traitement de première intention du VPPB confirmé.

VPPB du canal postérieur :
La manœuvre d'Epley (ou une procédure équivalente de repositionnement du canal postérieur) est recommandée.
VPPB du canal horizontal :
Des manœuvres appropriées du canal horizontal (par exemple, Lempert/rouleau barbecue ou des variantes modifiées) peuvent être utilisées en fonction des observations cliniques.

Les manœuvres de repositionnement peuvent être répétées au cours d'une même consultation ou entre différentes consultations, selon l'indication clinique. Le choix de la manœuvre doit être guidé par l'atteinte du canal identifiée lors des tests de positionnement.

Considérations post-traitement

Suite au repositionnement :

Les patients peuvent présenter des troubles de l'équilibre temporaires, des étourdissements ou de légers symptômes résiduels.
Les restrictions posturales formelles (par exemple, dormir en position assise) ne sont pas systématiquement requises.
Le suivi devrait se concentrer sur la résolution des symptômes et le rétablissement fonctionnel.

Rééducation et exercices vestibulaires

Les exercices de réadaptation vestibulaire (par exemple, Brandt-Daroff, exercices d'équilibre, mouvements de la tête, du tronc et des yeux) ne sont pas systématiquement nécessaires en cas de VPPB isolé une fois les vertiges disparus. Ils peuvent être envisagés dans les cas suivants :

Un déséquilibre résiduel ou une sensibilité au mouvement persiste.
Il existe une peur du mouvement ou une évitement de l'activité.
Le VPPB récidive ou coexiste avec d'autres affections vestibulaires.

Les exercices doivent être progressifs, fonctionnels et renforcer la confiance en soi, plutôt que de provoquer des symptômes pour le simple plaisir de le faire.

Médicaments (Bhattacharyya 2017)

Les suppresseurs vestibulaires (par exemple, les antihistaminiques, les benzodiazépines) ne sont pas recommandés pour la gestion courante du VPPB.

Symptômes récurrents ou réfractaires

Pour les personnes souffrant de VPPB récurrente :

La répétition du repositionnement des otolithes demeure appropriée
L'éducation sur le risque de récidive et la reconnaissance précoce des symptômes est importante.
Une orientation vers un spécialiste peut être envisagée si les symptômes sont atypiques, persistent malgré des manœuvres appropriées, ou suggèrent une autre pathologie.

10. Facteurs de risque et de pronostic des étourdissements (VPPB)

Facteurs de risque : (Chen, 2020 ; Yeo, 2024)

Le VPPB est plus fréquent avec l'âge et figure parmi les causes les plus fréquentes de vertiges chez l'adulte. Les facteurs associés à un risque accru de VPPB comprennent :

L'âge avancé, avec un pic d'incidence chez les adultes d'âge moyen et les personnes âgées.
Antécédents de traumatisme crânien, y compris de traumatisme crânien mineur
Un épisode antérieur de VPPB, qui est le facteur prédictif le plus important de récidive
Repos au lit ou immobilisation prolongée
Troubles de l'oreille interne, notamment la névrite vestibulaire ou la maladie de Ménière
La migraine, qui est associée à une incidence et à une récidive plus élevées
L'ostéoporose ou une faible densité minérale osseuse, en particulier chez les femmes ménopausées
Anxiété

Pronostic :

Le pronostic du VPPB est très favorable. La plupart des patients constatent une résolution rapide des symptômes après des manœuvres de repositionnement des otolithes appropriées, souvent en une seule séance ou en quelques séances seulement.

Même sans traitement, une résolution spontanée est possible ; cependant, le VPPB non traité est associé à un risque accru de chute, à une restriction des activités et à une qualité de vie réduite, ce qui plaide en faveur d'une intervention précoce.

Récurrence et persistance :

La récidive est fréquente, avec des taux de récidive rapportés allant d'environ 15 à 50% sur plusieurs années, selon la population et la durée du suivi.
Le risque de récidive est plus élevé chez les personnes ayant déjà souffert de VPPB, de migraine, de traumatisme crânien ou de maladie osseuse métabolique.
Un petit nombre de personnes peuvent signaler des étourdissements ou des troubles de l'équilibre résiduels après la résolution du vertige positionnel, qui peuvent être soulagés par des paroles rassurantes, une activité physique progressive ou une rééducation vestibulaire.

Indicateurs pronostiques négatifs de récidive ou de persistance (Bhattacharyya, 2017) :

Symptômes atypiques ou résultats d'examen incompatibles avec un VPPB périphérique
Réponse incomplète ou transitoire à un repositionnement des otolithes correctement effectué
troubles concomitants du système nerveux central
Troubles de la mobilité associés affectant l'équilibre ou les transferts
Affections comorbides associées à un risque accru de chute
Le manque de soutien adéquat à domicile ou sur le plan social, en particulier chez les personnes à risque de chutes, est un problème majeur.
La peur du mouvement ou l'évitement de l'activité peuvent prolonger la limitation fonctionnelle malgré la disparition des vertiges.

11. Suivi en cours (Bhattacharyya, 2017) :

Les manœuvres de repositionnement des otolithes peuvent être répétées jusqu'à ce que le patient ne présente plus aucun symptôme pendant 24 heures.
Les patients doivent être réévalués dans un délai d'un mois après la période initiale d'observation ou de traitement afin de documenter la résolution ou la persistance des symptômes.
Les personnes présentant des symptômes persistants de VPPB ou chez qui on soupçonne des troubles sous-jacents du système vestibulaire périphérique ou du système nerveux central doivent subir une évaluation plus approfondie.

12. Critères de sortie

Résolution du vertige positionnel.
Tolérance aux activités quotidiennes et aux mouvements fonctionnels sans étourdissements ni peur de tomber
Sensibilisés aux stratégies d'autogestion et aux situations nécessitant une prise en charge médicale en cas de réapparition des symptômes.
Une consultation chez un spécialiste est recommandée si les symptômes changent, s'aggravent ou ne disparaissent pas.

Étourdissements (VPPB)