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Sténose lombaire

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À propos de la sténose lombaire

La sténose lombaire (SL) est une cause fréquente de lombalgie et de douleurs chroniques aux jambes. Elle résulte souvent d'un processus dégénératif entraînant un rétrécissement du canal rachidien central, des récessus latéraux ou des foramens intervertébraux. Ce rétrécissement comprime les structures neurovasculaires, provoquant une SL symptomatique, le plus souvent chez les personnes de plus de 60 ans. Bien que la SL puisse également être congénitale, ce parcours de soins se concentre sur la SL dégénérative. La SL symptomatique est décrite comme une claudication neurogène, caractérisée par des symptômes unilatéraux ou bilatéraux dans les jambes. Ces symptômes peuvent inclure des douleurs, des crampes, des engourdissements, des troubles de l'équilibre ou une faiblesse musculaire. La SL symptomatique répond bien aux traitements conservateurs ; cependant, il faut éliminer toute pathologie sous-jacente nécessitant une prise en charge médicale, comme le syndrome de la queue de cheval, une fracture, une infection ou une tumeur. 

À propos des parcours de soins du CCG

Objectif

Les parcours de soins des CCG (Clinical Commissioning Groups) offrent des recommandations structurées et fondées sur des données probantes aux cliniciens offrant des soins conservateurs et non chirurgicaux pour les affections musculo-squelettiques courantes. Ils décrivent les étapes clés de la consultation, favorisent une prise de décision sûre et appropriée et facilitent l'orientation vers un spécialiste ou une prise en charge conjointe lorsque cela est indiqué. Ces parcours sont conçus comme des outils pratiques et conviviaux qui complètent, et non remplacent, le jugement clinique.

Développement

Les parcours de soins sont élaborés à partir des meilleures données probantes disponibles, issues de recommandations de pratique clinique de haute qualité lorsqu'elles existent, et d'analyses systématiques et de consensus d'experts lorsque les données probantes issues de recommandations sont limitées ou en constante évolution. Le contenu est régulièrement mis à jour afin d'intégrer les nouvelles recherches et les meilleures pratiques actuelles. La contribution des cliniciens, des formateurs et des chercheurs permet d'assurer la pertinence des parcours, leur adéquation à la pratique clinique et leur capacité à répondre aux besoins des utilisateurs.

Principes des soins conservateurs

Les affections musculo-squelettiques sont multifactorielles et souvent influencées par des facteurs physiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. Par conséquent, il n’existe pas de solution unique pour tous les patients. Une prise en charge efficace doit être éthique, fondée sur des données probantes, transparente, flexible et adaptée aux besoins individuels. La décision partagée garantit que les soins correspondent aux objectifs et aux valeurs du patient. Un suivi continu et une évaluation des résultats soutiennent une approche centrée sur la personne et permettent d'ajuster les plans de soins en temps opportun. Les soins peuvent être dispensés en personne, en téléconsultation ou selon des modèles hybrides, selon les préférences du patient, l'accès aux soins et le jugement clinique.

Avis de non-responsabilité

Les parcours de soins des CCG visent à appuyer, et non à remplacer, la prise de décision clinique professionnelle ou l'avis d'un professionnel de la santé qualifié. Les recommandations sont fondées sur des données probantes et présentées dans un langage simplifié et accessible afin de faciliter leur compréhension et leur application cliniques. Les termes employés ne constituent pas une terminologie diagnostique ou de facturation officielle, et ces parcours n'ont aucun caractère prescriptif, officiel ou réglementaire.

Les professionnels de la santé sont tenus de mettre en œuvre leur expertise clinique et de consulter des sources faisant autorité, telles que les normes et politiques réglementaires, les systèmes de classification diagnostique (par exemple, la CIM-10-CA), les documents relatifs au champ d'exercice, les ressources de formation continue et la littérature scientifique évaluée par les pairs. Les protocoles proposés peuvent ne pas s'appliquer à toutes les situations cliniques et doivent toujours être interprétés en fonction des besoins individuels du patient.

Parcours de soins pour la sténose lombaire

1. Tenue des registres

Une documentation précise, opportune et exhaustive est essentielle à la qualité des soins fondés sur des données probantes. Les dossiers cliniques doivent refléter clairement les interactions avec le patient, le raisonnement clinique et son évolution au fil du temps, et doivent respecter toutes les normes réglementaires en vigueur.

Les fournisseurs sont encouragés à utiliser un format de note structuré, tel que le cadre SOAP, afin de favoriser la cohérence, la clarté et la continuité des soins.

Subjectif : Enregistrez les symptômes rapportés par le patient, ses préoccupations, les changements fonctionnels, les facteurs contextuels (par exemple, les influences psychosociales ou environnementales) et ses réponses aux soins antérieurs.

Objectif: Enregistrez les résultats mesurables ou observables, y compris les résultats de l'examen physique, les tests diagnostiques pertinents, les évaluations fonctionnelles et tout changement cliniquement significatif.

Évaluation: Fournir l'interprétation clinique des résultats, y compris les impressions diagnostiques ou les mises à jour, l'identification des principaux facteurs de risque ou modificateurs, et l'évaluation de l'état ou de l'évolution du patient.

Planifier: Décrire la stratégie de prise en charge, y compris les traitements administrés, les modifications apportées, l'éducation du patient et les recommandations d'autogestion, les orientations, les décisions de cogestion et le suivi prévu.

La documentation doit être complétée en temps réel et conservée conformément aux exigences réglementaires en matière de confidentialité, de sécurité et de conservation des dossiers. Des dossiers de qualité contribuent à la sécurité des patients, facilitent la communication interprofessionnelle, permettent une prise de décision partagée et favorisent la continuité et la responsabilisation des soins.

2. Consentement éclairé
  • Définition: Un processus par lequel le patient consent volontairement aux interventions de soins de santé proposées après avoir reçu des renseignements adéquats sur leur nature, leurs avantages, leurs risques et les alternatives possibles.
  • Aspects clés :
    • Avant l'interaction : Obtenez le consentement du patient avant tout examen diagnostique ou traitement. Assurez-vous qu'il comprenne les examens et les traitements prévus, les résultats attendus et qu'il ait la possibilité de poser des questions.
    • Volontairement et spécifiquement : Le consentement doit être donné librement, sans contrainte, et concerner précisément l'affection et le traitement proposé. Le patient doit aussi comprendre qu'il peut retirer son consentement à tout moment. 
    • Processus transparent : Le consentement doit être obtenu de bonne foi, avec une explication claire de l'affection et des interventions proposées. Il ne s'agit pas d'un acte ponctuel, mais d'un dialogue continu avec le patient.
    • Compréhension et entente du patient :
      • Diagnostic/pronostic : Expliquez clairement les résultats, en utilisant un langage compréhensible et des éléments visuels si nécessaire.
      • Plan de traitement : Présentez les traitements recommandés et expliquez comment ils correspondent aux objectifs du patient. Discutez des avantages, des risques et des alternatives.
      • Questions : Encouragez les questions et vérifiez la compréhension (par exemple, en procédant à une “ reformulation ”).
    • Documentation : Enregistrez le processus de consentement, y compris les renseignements fournis, les questions du patient et le consentement explicite donné.
3. Historique médical
  • Faire preuve de sensibilité culturelle et principes de soins tenant compte des traumatismes.
  • Informations sociodémographiques : Âge, sexe, genre, race/origine ethnique.
  • Plainte principale : Localisation, apparition, durée, irradiation, fréquence, intensité, caractère, facteurs aggravants/soulageants, symptômes associés.
  • Revue des systèmes corporels : Neurologique, cardiovasculaire, génito-urinaire, gastro-intestinal, muscles et articulations, yeux/oreilles/nez/gorge, respiratoire, cutané, santé mentale, reproducteur.
  • Antécédents médicaux, de mode de vie, familiaux, sociaux et professionnels : Antécédents médicaux, médicaments (y compris les opioïdes), blessures, hospitalisations, interventions chirurgicales, régime alimentaire, exercice physique, habitudes de sommeil, tabagisme, consommation d'alcool/substances, soutien familial, responsabilités des aidants, environnement de travail.
  • Déterminants sociaux de la santé: emploi, garde d'enfants, éducation, nutrition, logement, violence domestique, maltraitance infantile, discrimination, isolement social.
  • Traitements antérieurs et réponses : Documenter les traitements antérieurs, leur efficacité et tout effet indésirable.
  • Croyances et attentes : Évaluer la compréhension du patient concernant sa maladie, les objectifs du traitement et les résultats attendus.
  • Considérations relatives aux drapeaux : Identifier Les drapeaux rouges, oranges et jaunes signalent les recommandations potentielles.

​​Évaluations des résultats : Privilégier les approches qui correspondent aux objectifs spécifiques et au tableau clinique du patient.

4. Signes d'alerte : Diagnostic différentiel nécessitant une consultation médicale

ACTION: En cas de signes d'alerte, consultez immédiatement un service d'urgence :

  • Syndrome de la queue de cheval : Anesthésie en selle, dysfonctionnement vésical/intestinal, signes radiculaires bilatéraux.
  • Infection de la colonne vertébrale : Immunosuppression, infection ou chirurgie récente, antécédents de tuberculose, symptômes systémiques inexpliqués (par exemple, fièvre, frissons), consommation de drogues par voie intraveineuse, mauvaises conditions de vie.
  • Fracture traumatique de la colonne vertébrale : Traumatisme grave.

ACTION : Consulter un professionnel de la santé approprié :

  • Fracture vertébrale non traumatique : Apparition soudaine, douleur intense localisée, ostéoporose, utilisation de corticostéroïdes, sexe féminin, âge avancé (>60 ans), antécédents de fracture de la colonne vertébrale ou de cancer. 
  • Tumeur maligne de la colonne vertébrale : Douleur progressive, antécédents de cancer, symptômes constitutionnels (par exemple, fatigue, perte de poids, douleurs nocturnes).
  • Arthrites inflammatoires (par exemple, les spondylarthropathies): Raideur matinale >1 heure, symptômes généraux (par exemple, fatigue, perte de poids, fièvre), douleurs articulaires symétriques, gonflement et déformation des articulations. 
  • Douleur référée : (lié à des affections viscérales abdominales/pelviennes) : Douleurs abdominales ou pelviennes.
  • Myélopathie cervicarthrosique : Troubles de la marche, maladresse manuelle, engourdissement/faiblesse non dermatomale, dysfonctionnement intestinal/vésical, problèmes de coordination.
5. Signaux d'alerte (drapeaux orange) : Symptômes de troubles psychiatriques nécessitant une orientation vers un spécialiste

Les cliniciens doivent prendre en charge rapidement les symptômes de troubles mentaux potentiels afin de prévenir tout préjudice, grâce à des orientations appropriées et opportunes.

ACTION : Orienter vers des soins immédiats (urgence, professionnel de la santé physique ou mentale) :

  • Idées suicidaires : Pensées, projets ou déclarations concernant le suicide ou sentiments de désespoir.   
  • Symptômes graves et aigus : Détresse psychologique aiguë, telle que psychose, crise de panique sévère.
  • Idéation du préjudice : Intention ou projet de s’automutiler, de commettre des actes de violence ou de nuire à autrui.

ACTION : Orienter vers un professionnel de la santé physique ou mentale approprié :

  • Symptômes persistants et non urgents : Symptômes affectant le fonctionnement quotidien (par exemple, baisse de moral, anxiété, troubles du sommeil, retrait social, consommation de substances).

ACTION : Cogestion par des fournisseurs non médicaux/de santé mentale :

  • Triage : Assurer une prise en charge initiale par des professionnels de la santé (médecins/psychiatres).
  • Traitement musculo-squelettique (MSK) : Gérer les affections musculo-squelettiques liées ou concomitantes à des troubles psychologiques.
  • Outils de dépistageSélectivement Utiliser des outils pour surveiller les symptômes et leur gravité, orienter les soins et faciliter l'intensification de la prise en charge sans poser de diagnostic. Ces outils comprennent :
    • PHQ-9 (symptômes dépressifs)
    • GAD-7 (symptômes d'anxiété)
    • FABQ (peur liée à l'activité physique/au travail) 
    • PCS (pensées catastrophiques) 
    • ORT (risque lié aux opioïdes)
6. Signaux d'alerte : Facteurs psychosociaux susceptibles de retarder la guérison

Des obstacles non liés à la santé peuvent retarder la guérison ; un dépistage et une intervention précoces peuvent améliorer les résultats.

Facteurs :

  • IndividuInquiétude, peur du mouvement, faibles attentes de rétablissement, faible sentiment d'efficacité personnelle, recours aux traitements passifs, évitement de l'activité.
  • SocialManque de soutien familial et social, liens sociaux limités.
  • Socio-économiqueSituation professionnelle, difficultés financières, litiges/indemnisation.
  • Environnemental/culturelInégalités sociales, environnements dangereux/non favorables.
  • Événements de la vie: Transitions majeures (par exemple, divorce, perte d'emploi), facteurs de stress chroniques (par exemple, soins aux personnes dépendantes).
  • Travail/écoleStress élevé, mauvais équilibre travail-vie personnelle, accommodements limités en cas de blessure ou de maladie.

ACTION: Cogestion par des fournisseurs non médicaux/de santé mentale : 

  • Éducation et bien-être personnel : Fournir des ressources pour (par exemple, la gestion du stress, les stratégies d'adaptation, les activités progressives).  
  • Surveiller et coordonner : Évaluer régulièrement les difficultés psychosociales ; référer à un professionnel de la santé physique ou mentale si elles persistent.
  • Outils de dépistage : Sélectivement Utiliser des outils pour surveiller les symptômes et leur gravité, orienter les soins et faciliter l'intensification des interventions (conformément aux recommandations du système d'alerte orange), sans pour autant poser de diagnostic. Ces outils comprennent :
    • PHQ-9 (symptômes dépressifs)
    • GAD-7 (symptômes d'anxiété)
    • FABQ (peur liée à l'activité physique/au travail) 
    • PCS (pensées catastrophiques) 
    • ORT (risque lié aux opioïdes)

7. Examen physique
  • Observation: Anomalies, posture, équilibre, mouvements, expression faciale, démarche, capacité de marche (mesurée par la distance ou le temps).
  • Amplitude du mouvement : Actif, passif, résisté (flexion, extension, flexion latérale, rotation).
  • Palpation : Os, articulations et muscles : sensibilité, gonflement, tension musculaire ou changements de température.
  • Examen neurologique : Tests de force motrice, sensoriel et réflexe (L4, L5, S1) ; signes des neurones moteurs supérieurs et inférieurs ; tests d'équilibre (par exemple, marche en tandem, test de Romberg).
  • Tests spéciaux/orthopédiques : Sélectionnez le cas approprié en fonction du jugement clinique.
  • Diagnostics avancés : Imagerie avancée (par exemple, IRM, tomodensitométrie) pour guider le diagnostic et la prise en charge chirurgicale.

8. Critères diagnostiques de la sténose lombaire

LSS avec claudication neurogène (sténose centrale)

  • Emplacement: Douleurs diffuses aux membres inférieurs, avec ou sans lombalgie.
  • Signes/Symptômes : Douleurs lancinantes, spasmodiques ou brûlantes, le plus souvent bilatérales, mais pouvant être unilatérales. Elles peuvent s'accompagner de picotements, de paresthésies, d'engourdissements, de faiblesse et de troubles de l'équilibre. Aggravées par les mouvements d'extension (marche, station debout, etc.), elles sont soulagées par la flexion du tronc, la position assise ou couchée. 
  • Examen physique : Douleur reproduite par des tests physiques ; déficits neurologiques possibles.

LSS avec douleur radiculaire unilatérale à la jambe (sténose du récessus latéral ou du foramen)

  • Emplacement: Douleur unilatérale au membre inférieur, avec ou sans lombalgie.
  • Signes/Symptômes : Douleur causée par un trajet dermatomal associé à une racine nerveuse dans une jambe. Aggravée par les activités d'extension (ex. : marche, station debout) ; moins influencée par les changements de posture. 
  • Examen physique : Douleur reproduite par des tests physiques ; déficits neurologiques possibles.

9. Considérations relatives au traitement de la sténose lombaire (avec sténose centrale ou latérale)

Approche du traitement

Les traitements décrits dans cette section correspondent aux domaines de soins essentiels systématiquement identifiés dans les recommandations de pratique clinique de haute qualité et les pratiques cliniques établies. Il s'agit notamment d'interventions dont l'efficacité a été démontrée pour améliorer des critères d'évaluation importants pour le patient, tels que la douleur, la fonction et la qualité de vie. Les plans de prise en charge doivent être adaptés aux besoins, aux objectifs et aux préférences de chaque patient, en tenant compte du tableau clinique, de la réponse aux soins et des facteurs contextuels.

Tous les domaines ne doivent pas nécessairement figurer dans chaque plan de soins ni à chaque étape du rétablissement. Les cliniciens doivent faire preuve de discernement professionnel pour sélectionner les éléments les plus pertinents en fonction du contexte clinique.

Ce guide n'est pas exhaustif et ne répertorie pas toutes les interventions possibles. Il est conseillé aux lecteurs de consulter les recommandations spécifiques à chaque cas pour connaître les protocoles de traitement, la posologie et les considérations propres à leur pathologie.

Bien que d'autres interventions puissent être utilisées, comme les modalités physiques passives, leur efficacité clinique demeure incertaine ou limitée, et leur utilisation systématique n'est donc pas recommandée. Le cas échéant, ces thérapies doivent compléter les soins de base fondés sur des données probantes et ne pas constituer un traitement unique.

  1. Éducation et autogestion :
    • Éducation et réconfort : Informez les patients de la nature de la sténose lombaire et de l'importance de maintenir une activité physique. Rassurez-les en leur expliquant que la claudication neurogène est souvent gérable par des soins conservateurs.
    • Signalez les principaux problèmes : Les facteurs psychosociaux tels que la peur-évitement et la dépression doivent être identifiés et pris en charge tôt (par exemple, éducation, TCC).
    • Maintenir les activités de la vie quotidienne : Pour prévenir le déconditionnement.
    • Soins autoadministrés : Promouvoir l'activité physique, la nutrition, une bonne hygiène du sommeil, la gestion du stress, un poids corporel sain, l'absence de tabagisme et de toxicomanie.
    • Participez à des activités sociales et professionnelles : Contribue au maintien du bien-être mental et émotionnel.
    • Interventions corps-esprit : Par exemple, pleine conscience, méditation, tai-chi.
    • dispositifs d'aide à la mobilitéPar exemple, des déambulateurs, des cannes pour aider à maintenir la mobilité et l'autonomie fonctionnelle.
  2. Thérapie par l'exercice : Marche, exercices fonctionnels, exercices de flexion, musculation (à la maison ou sous supervision).
  3. Orientation médicale/consultation chirurgicale : En cas d’aggravation des symptômes ou d’échec du traitement (par exemple, déficits neurologiques importants/progressifs, douleur intense ne répondant pas aux soins conservateurs).
  4. Thérapie manuelle : Dans le cadre du plan de gestion, envisagez d'intégrer manipulation vertébrale, la mobilisation ou les techniques des tissus mous pour réduire la douleur et améliorer la fonction.
  5. Médicaments : Par exemple, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline et les antidépresseurs tricycliques. Éviter l'utilisation prolongée et les opioïdes. 
  6. soutien psychologique ou social
10. Pronostic
  • Reprise: Ça dépend de plusieurs facteurs (par exemple, la gravité de la sténose, la réponse au traitement, la présence de déficits neurologiques, l'état de santé général). La majorité des personnes atteintes d'une sténose lombaire légère à modérée ont un pronostic favorable, mais la claudication neurogène due à cette sténose peut récidiver ou persister.
  • Facteurs de pronostic négatif : Tabagisme, obésité, niveaux initiaux de douleur et d'invalidité plus élevés, faibles attentes de rétablissement, problèmes de santé mentale, symptômes persistants.
11. Suivi continu
  • Suivre les progrès : Réévaluer les symptômes, l'état fonctionnel et les résultats rapportés par le patient à intervalles appropriés. S'assurer que les soins demeurent conformes aux objectifs, aux valeurs et aux attentes du patient.
  • Adapter le plan de traitement : Réajuster constamment le plan de prise en charge en fonction de l'évolution des objectifs, de la réponse au traitement, des observations cliniques et du jugement professionnel. Modifier les interventions, la posologie, la fréquence ou l'orientation au besoin pour favoriser une amélioration significative.
  • Soutenir l'autogestion : Consolidez la compréhension du patient concernant les stratégies à domicile, les recommandations d'activités et les approches comportementales. Encouragez l'observance du traitement et identifiez les obstacles qui pourraient entraver les progrès.
  • Identifier les plateaux ou les changements de statut : Identifier les phases d'amélioration, de stabilisation ou d'aggravation de l'état du patient. Réévaluer les facteurs contributifs tels que les comorbidités, les influences psychosociales ou l'apparition de nouvelles limitations fonctionnelles.
  • Orientation et cogestion : Envisagez une orientation ou une prise en charge conjointe avec un professionnel de la santé approprié en cas d'amélioration limitée ou inexistante dans un délai prévu (par exemple, de 6 à 8 semaines), lorsque des résultats nouveaux ou préoccupants apparaissent, ou lorsqu'une expertise supplémentaire est nécessaire pour assurer des soins optimaux.
  • Documentation : Enregistrez les évaluations de suivi, les modifications apportées au plan, les commentaires des patients, la réévaluation des objectifs et toute décision de référence ou de cogestion.
12. Critères de sortie
  • Critères de sortie : Établissez des critères clairs pour la fin des soins actifs. Il peut s'agir de l'atteinte des objectifs initiaux du patient, d'une amélioration significative des symptômes ou des capacités fonctionnelles, d'une stabilisation des progrès ou du passage à l'autogestion comme approche principale. Tenez compte des préférences du patient, de ses besoins fonctionnels et de votre jugement clinique pour déterminer son aptitude à quitter l'établissement.
  • Réévaluation clinique : Avant le congé, effectuez une réévaluation ciblée afin de confirmer la stabilité des symptômes, l'état fonctionnel et la confiance du patient dans la gestion de sa maladie. Répondez à toutes les préoccupations restantes et assurez-vous qu'aucun nouveau problème ne nécessite une évaluation supplémentaire.
  • Planification post-hospitalisation : Discutez des stratégies d'autogestion en cours, notamment des recommandations d'activités, des exercices à la maison, des changements comportementaux ou du mode de vie et du suivi des symptômes. Indiquez quand revenir pour un suivi, quand consulter un médecin et quels indicateurs devraient inciter à une évaluation médicale.
  • Besoins futurs en matière de soins : Précisez les options de soins ponctuels, de consultations préventives ou de reprise de contact avec le professionnel de la santé en cas de réapparition des symptômes ou d'évolution des besoins fonctionnels. Encouragez une communication continue si de nouvelles préoccupations surviennent.
  • Documentation : Enregistrez le motif du congé, l'état du patient au moment de sa sortie, les recommandations d'autogestion fournies et le plan de suivi convenu.

Références