À propos des troubles temporo-mandibulaires (TTM)

Les troubles temporo-mandibulaires (TTM) regroupent un ensemble d'affections musculo-squelettiques fréquentes touchant l'articulation temporo-mandibulaire (ATM), les muscles masticateurs et les structures associées. Ils sont une cause fréquente de douleurs et de dysfonctionnements orofaciaux et touchent le plus souvent les adultes, avec une prévalence plus élevée chez les femmes.

Les troubles temporo-mandibulaires (TTM) se manifestent généralement par une douleur ou une sensibilité localisée au niveau de la mâchoire, du visage ou de la région préauriculaire, souvent accompagnée de douleurs lors des mouvements de la mâchoire, d'une mobilité mandibulaire restreinte ou asymétrique et de bruits articulaires tels que des cliquetis, des craquements ou des crépitements. D'autres symptômes peuvent inclure des maux de tête, des troubles de l'oreille (par exemple, otalgie, sensation d'oreille bouchée, acouphènes) et des douleurs cervicales.

L'étiologie des troubles temporo-mandibulaires (TTM) est multifactorielle et résulte d'une interaction entre les contraintes mécaniques, les facteurs neuromusculaires, le traitement central de la douleur et les influences psychosociales. Parmi les facteurs contributifs, on peut citer les comportements parafonctionnels (par exemple, le serrement des dents, le bruxisme), les contraintes prolongées ou répétées sur la mâchoire, les traumatismes, les facteurs posturaux, les troubles du sommeil et le stress psychologique. Les anomalies structurelles, telles que la malocclusion ou les anomalies d'imagerie, ne sont pas systématiquement corrélées à la gravité des symptômes ni à l'impact fonctionnel.

Les troubles temporo-mandibulaires (TTM) s'appréhendent mieux dans un cadre biopsychosocial, car les symptômes, la guérison et la réponse aux soins sont influencés par des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. La présentation clinique et le pronostic sont très variables, et la prise en charge doit privilégier la réduction de la douleur, le rétablissement des fonctions et le soutien à la participation aux activités quotidiennes plutôt que la seule correction des anomalies structurelles.

À propos des parcours de soins du CCG

Objectif

Les parcours de soins des CCG (Clinical Commissioning Groups) offrent des recommandations structurées et fondées sur des données probantes aux cliniciens offrant des soins conservateurs et non chirurgicaux pour les affections musculo-squelettiques courantes. Ils décrivent les étapes clés de la consultation, favorisent une prise de décision sûre et appropriée et facilitent l'orientation vers un spécialiste ou une prise en charge conjointe lorsque cela est indiqué. Ces parcours sont conçus comme des outils pratiques et conviviaux qui complètent, et non remplacent, le jugement clinique.

Développement

Les parcours de soins sont élaborés à partir des meilleures données probantes disponibles, issues de recommandations de pratique clinique de haute qualité lorsqu'elles existent, et d'analyses systématiques et de consensus d'experts lorsque les données probantes issues de recommandations sont limitées ou en constante évolution. Le contenu est régulièrement mis à jour afin d'intégrer les nouvelles recherches et les meilleures pratiques actuelles. La contribution des cliniciens, des formateurs et des chercheurs permet d'assurer la pertinence des parcours, leur adéquation à la pratique clinique et leur capacité à répondre aux besoins des utilisateurs.

Principes des soins conservateurs

Les affections musculo-squelettiques sont multifactorielles et souvent influencées par des facteurs physiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. Par conséquent, il n’existe pas de solution unique pour tous les patients. Une prise en charge efficace doit être éthique, fondée sur des données probantes, transparente, flexible et adaptée aux besoins individuels. La décision partagée garantit que les soins correspondent aux objectifs et aux valeurs du patient. Un suivi continu et une évaluation des résultats soutiennent une approche centrée sur la personne et permettent d'ajuster les plans de soins en temps opportun. Les soins peuvent être dispensés en personne, en téléconsultation ou selon des modèles hybrides, selon les préférences du patient, l'accès aux soins et le jugement clinique.

Avis de non-responsabilité

Les parcours de soins des CCG visent à appuyer, et non à remplacer, la prise de décision clinique professionnelle ou l'avis d'un professionnel de la santé qualifié. Les recommandations sont fondées sur des données probantes et présentées dans un langage simplifié et accessible afin de faciliter leur compréhension et leur application cliniques. Les termes employés ne constituent pas une terminologie diagnostique ou de facturation officielle, et ces parcours n'ont aucun caractère prescriptif, officiel ou réglementaire.

Les professionnels de la santé sont tenus de mettre en œuvre leur expertise clinique et de consulter des sources faisant autorité, telles que les normes et politiques réglementaires, les systèmes de classification diagnostique (par exemple, la CIM-10-CA), les documents relatifs au champ d'exercice, les ressources de formation continue et la littérature scientifique évaluée par les pairs. Les protocoles proposés peuvent ne pas s'appliquer à toutes les situations cliniques et doivent toujours être interprétés en fonction des besoins individuels du patient.

Parcours de soins des troubles temporo-mandibulaires (TTM)

1. Tenue des registres

Une documentation précise, opportune et exhaustive est essentielle à la qualité des soins fondés sur des données probantes. Les dossiers cliniques doivent refléter clairement les interactions avec le patient, le raisonnement clinique et son évolution au fil du temps, et doivent respecter toutes les normes réglementaires en vigueur.

Les fournisseurs sont encouragés à utiliser un format de note structuré, tel que le cadre SOAP, afin de favoriser la cohérence, la clarté et la continuité des soins.

Subjectif : Enregistrez les symptômes rapportés par le patient, ses préoccupations, les changements fonctionnels, les facteurs contextuels (par exemple, les influences psychosociales ou environnementales) et ses réponses aux soins antérieurs.

Objectif: Enregistrez les résultats mesurables ou observables, y compris les résultats de l'examen physique, les tests diagnostiques pertinents, les évaluations fonctionnelles et tout changement cliniquement significatif.

Évaluation: Fournir l'interprétation clinique des résultats, y compris les impressions diagnostiques ou les mises à jour, l'identification des principaux facteurs de risque ou modificateurs, et l'évaluation de l'état ou de l'évolution du patient.

Planifier: Décrire la stratégie de prise en charge, y compris les traitements administrés, les modifications apportées, l'éducation du patient et les recommandations d'autogestion, les orientations, les décisions de cogestion et le suivi prévu.

La documentation doit être complétée en temps réel et conservée conformément aux exigences réglementaires en matière de confidentialité, de sécurité et de conservation des dossiers. Des dossiers de qualité contribuent à la sécurité des patients, facilitent la communication interprofessionnelle, permettent une prise de décision partagée et favorisent la continuité et la responsabilisation des soins.

2. Consentement éclairé

Définition: Un processus par lequel le patient consent volontairement aux interventions de soins de santé proposées après avoir reçu des renseignements adéquats sur leur nature, leurs avantages, leurs risques et les alternatives possibles.
Aspects clés :
- Avant l'interaction : Obtenez le consentement du patient avant tout examen diagnostique ou traitement. Assurez-vous qu'il comprenne les examens et les traitements prévus, les résultats attendus et qu'il ait la possibilité de poser des questions.
- Volontairement et spécifiquement : Le consentement doit être donné librement, sans contrainte, et concerner précisément l'affection et le traitement proposé. Le patient doit aussi comprendre qu'il peut retirer son consentement à tout moment.
- Processus transparent : Le consentement doit être obtenu de bonne foi, avec une explication claire de l'affection et des interventions proposées. Il ne s'agit pas d'un acte ponctuel, mais d'un dialogue continu avec le patient.
- Compréhension et entente du patient :
  - Diagnostic/pronostic : Expliquez clairement les résultats, en utilisant un langage compréhensible et des éléments visuels si nécessaire.
  - Plan de traitement : Présentez les traitements recommandés et expliquez comment ils correspondent aux objectifs du patient. Discutez des avantages, des risques et des alternatives.
  - Questions : Encouragez les questions et vérifiez la compréhension (par exemple, en procédant à une “ reformulation ”).
- Documentation : Enregistrez le processus de consentement, y compris les renseignements fournis, les questions du patient et le consentement explicite donné.

3. Historique médical

Faire preuve de sensibilité culturelle et principes de soins tenant compte des traumatismes.
Informations sociodémographiques : Âge, sexe, genre, race/origine ethnique.
Plainte principale : Localisation, apparition, durée et nature des symptômes orofaciaux, des douleurs à la mâchoire, des maux de tête ou des douleurs à l'oreille symptôme (par exemple, douleur à l'oreille, sensation de plénitude, acouphènes) ; comportements douloureux lors des mouvements de la mâchoire (par exemple, ouverture, mastication, bâillement) ; présence de bruits articulaires (clics, craquements, crépitements) ; raideur ou restriction des mouvements de la mandibule ; et impact sur l'alimentation, la parole, le bâillement, le sommeil, le travail et les activités quotidiennes.
Systèmes corporels : Neurologique, cardiovasculaire, génito-urinaire, gastro-intestinal, musculo-squelettique, densité osseuse, yeux/oreilles/nez/gorge, respiratoire, cutané, santé mentale, reproducteur.
Santé, mode de vie et histoire : Histoire médicale ; médicaments et suppléments ; antécédents de traumatisme facial, de la mâchoire ou du cou ; antécédents dentaires (interventions dentaires récentes, orthodontie) ; antécédents de maux de tête ou de migraines ; qualité du sommeil et troubles du sommeil ; comportements parafonctionnels (par exemple, serrement des dents, bruxisme, mastication de gomme) ; symptômes liés à la posture ; antécédents d’activité physique et d’exercice.
Déterminants sociaux de la santé: Emploi, garde d'enfants, éducation, nutrition, logement, violence domestique, maltraitance infantile, discrimination, isolement social.
Traitements antérieurs et réponses : Antécédents de traitements conservateurs, dentaires ou médicaux (par exemple, attelles, médicaments, physiothérapie), adhésion, bénéfice perçu et effets indésirables.
Croyances et attentes : Compréhension des troubles temporo-mandibulaires, croyances concernant leurs causes (par exemple, l'occlusion, le stress), attentes concernant la guérison, préoccupations concernant la chronicité et confiance dans l'utilisation et l'activité de la mâchoire.
Considérations relatives aux drapeaux : Rechercher les signes avant-coureurs (rouges, oranges et facteurs psychosociaux (jaunes)).

Évaluations des résultats : Privilégier les indicateurs de résultats qui correspondent aux objectifs, au profil symptomatique et aux limitations fonctionnelles de la personne..

Douleur: Utilisez des échelles de douleur (par exemple, NRS) et des diagrammes.
Fonction et participation : Évaluer l'impact sur les activités quotidiennes (PSFS, QUI EST-CE ?, MFIQImpact des symptômes sur l'alimentation, la communication, le travail, la participation sociale et les activités quotidiennes.
Reprise: Usage échelles d'auto-évaluation du rétablissement.
Qualité de vie : Évaluer à l'aide d'outils tels que SF-12.
Qualité du sommeil : Évaluer à l'aide d'outils tels que PSQI.
Statut professionnel/scolaire : Surveiller la reprise des activités.
Objectifs individuels : Ensemble Objectifs SMART (Spécifique, Mesurable, Atteignable, Pertinent, Opportun).
Commentaires des patients : Rassembler et intégrer l'expérience et la satisfaction des patients.

4. Signes d'alerte : Diagnostic différentiel nécessitant une consultation médicale

ACTION : Orienter immédiatement vers les services d'urgence :

Suspicion d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire (AIT) :
Apparition soudaine d'une faiblesse faciale ou des membres, d'un engourdissement, d'une dysarthrie, d'une aphasie, de troubles visuels, d'une ataxie, de vertiges, de confusion ou de maux de tête intenses.
Suspicion d'infection touchant l'articulation temporo-mandibulaire ou les structures adjacentes :
Apparition soudaine d'une douleur intense au visage ou à la mâchoire, accompagnée de rougeur, d'enflure rapide, de chaleur, de fièvre, de trismus ou de symptômes systémiques.
Suspicion de fracture ou de luxation :
Antécédents de traumatisme facial avec malocclusion, incapacité d'ouvrir ou de fermer la bouche, déformation ou perte fonctionnelle aiguë.

ACTION : Consulter un professionnel de la santé approprié :

Artérite à cellules géantes (artérite temporale) :
Personnes de plus de 50 ans présentant des maux de tête nouveaux ou atypiques, une claudication de la mâchoire, une fièvre inexpliquée, une sensibilité du cuir chevelu ou des troubles/une perte de vision.
Névralgie du trijumeau :
Douleur faciale intense, unilatérale, semblable à une décharge électrique, dans le territoire d'une ou plusieurs branches du nerf trijumeau.
Maladie inflammatoire ou systémique :
Caractéristiques évocatrices d'une arthrite inflammatoire (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, arthrite psoriasique), notamment une raideur matinale prolongée, une atteinte de plusieurs articulations ou une maladie systémique connue.
Néoplasme :
Douleurs faciales ou de la mâchoire persistantes ou progressives, gonflement inexpliqué, douleurs nocturnes, perte de poids ou atteinte des nerfs crâniens.
Pathologie otologique ou dentaire :
Douleurs auriculaires persistantes, changements auditifs, vertiges, écoulements ou symptômes dentaires incompatibles avec une douleur référée.
Symptômes persistants ou s'aggravant :
Douleur progressive ou déclin fonctionnel ne répondant pas aux soins conservateurs appropriés, lorsque le diagnostic reste incertain.

5. Signaux d'alerte (drapeaux orange) : Symptômes de troubles psychiatriques nécessitant une orientation vers un spécialiste

Les cliniciens doivent prendre en charge rapidement les symptômes de troubles mentaux potentiels afin de prévenir tout préjudice, grâce à des orientations appropriées et opportunes.

ACTION : Orienter vers des soins immédiats (urgence, professionnel de la santé physique ou mentale) :

Idées suicidaires : Pensées, projets ou déclarations concernant le suicide ou sentiments de désespoir.
Symptômes graves et aigus : Détresse psychologique aiguë, telle que psychose, crise de panique sévère.
Idéation du préjudice : Intention ou projet de s’automutiler, de commettre des actes de violence ou de nuire à autrui.

ACTION : Orienter vers un professionnel de la santé physique ou mentale approprié :

Symptômes persistants et non urgents : Symptômes affectant le fonctionnement quotidien (par exemple, baisse de moral, anxiété, troubles du sommeil, retrait social, consommation de substances).

ACTION : Cogestion par des fournisseurs non médicaux/de santé mentale :

Triage : Assurer une prise en charge initiale par des professionnels de la santé (médecins/psychiatres).
Traitement musculo-squelettique (MSK) : Gérer les affections musculo-squelettiques liées ou concomitantes à des troubles psychologiques.
Outils de dépistageSélectivement Utiliser des outils pour surveiller les symptômes et leur gravité, orienter les soins et faciliter l'intensification de la prise en charge sans poser de diagnostic. Ces outils comprennent :
- PHQ-9 (symptômes dépressifs)
- GAD-7 (symptômes d'anxiété)
- FABQ (peur liée à l'activité physique/au travail)
- PCS (pensées catastrophiques)
- ORT (risque lié aux opioïdes)

6. Signaux d'alerte : Facteurs psychosociaux susceptibles de retarder la guérison

Des obstacles non liés à la santé peuvent retarder la guérison ; un dépistage et une intervention précoces peuvent améliorer les résultats.

Facteurs :

IndividuInquiétude, peur du mouvement, faibles attentes de rétablissement, faible sentiment d'efficacité personnelle, recours aux traitements passifs, évitement de l'activité.
SocialManque de soutien familial et social, liens sociaux limités.
Socio-économiqueSituation professionnelle, difficultés financières, litiges/indemnisation.
Environnemental/culturelInégalités sociales, environnements dangereux/non favorables.
Événements de la vie: Transitions majeures (par exemple, divorce, perte d'emploi), facteurs de stress chroniques (par exemple, soins aux personnes dépendantes).
Travail/écoleStress élevé, mauvais équilibre travail-vie personnelle, accommodements limités en cas de blessure ou de maladie.

ACTION: Cogestion par des fournisseurs non médicaux/de santé mentale :

Éducation et bien-être personnel : Fournir des ressources pour (par exemple, la gestion du stress, les stratégies d'adaptation, les activités progressives).
Surveiller et coordonner : Évaluer régulièrement les difficultés psychosociales ; référer à un professionnel de la santé physique ou mentale si elles persistent.
Outils de dépistage : Sélectivement Utiliser des outils pour surveiller les symptômes et leur gravité, orienter les soins et faciliter l'intensification des interventions (conformément aux recommandations du système d'alerte orange), sans pour autant poser de diagnostic. Ces outils comprennent :
- PHQ-9 (symptômes dépressifs)
- GAD-7 (symptômes d'anxiété)
- FABQ (peur liée à l'activité physique/au travail)
- PCS (pensées catastrophiques)
- ORT (risque lié aux opioïdes)

7. Examen physique

L'examen physique doit être guidé par les antécédents du patient, l'évolution de ses symptômes et ses limitations fonctionnelles, et les résultats doivent être interprétés conjointement.

Observation

Symétrie faciale, posture mandibulaire au repos et position habituelle de la mâchoire.
Déviation ou déformation visible lors de l'ouverture et de la fermeture de la bouche.
Signes de défense, modifications des schémas moteurs ou comportements parafonctionnels.

Amplitude du mouvement mandibulaire

Ouverture active et passive de la bouche, déviation latérale et protrusion.
Présence de douleur, de restriction, d'asymétrie ou d'inconfort en fin d'amplitude.
Observation des bruits articulaires (clics, craquements, crépitements) pendant le mouvement.

Palpation

Palpation des articulations temporo-mandibulaires pour rechercher une sensibilité, un gonflement ou une reproduction de la douleur.
Palpation des muscles masticateurs (par exemple, masséter, temporal, ptérygoïdiens médial et latéral lorsqu'ils sont accessibles) pour détecter une sensibilité, un tonus ou une reproduction des symptômes.
Palpation des muscles cervicaux touchés, selon les indications.

sons articulaires

Identification des cliquetis, craquements ou crépitements lors des mouvements mandibulaires.
Corrélation des bruits articulaires avec la douleur ou la limitation fonctionnelle, sachant que les bruits articulaires seuls ne permettent pas d'établir un diagnostic.

dépistage neurologique

Un examen des nerfs crâniens est recommandé, notamment en cas de modifications sensorielles faciales, de faiblesse ou de symptômes atypiques.
Dépistage des facteurs contribuant à la douleur cervicale ou référée, le cas échéant.

Évaluation fonctionnelle

Évaluation et contrôle de la douleur lors de tâches fonctionnelles telles que mâcher, parler, bâiller ou garder la bouche ouverte.
Évaluation de la tolérance à l'utilisation de la mâchoire dans les activités pertinentes aux objectifs et aux exigences quotidiennes de l'individu.

Évaluation cervicale et posturale

Dépistage de la mobilité et de la posture de la colonne cervicale lorsque des symptômes cervicaux coexistent ou contribuent à la présentation des symptômes.
Intégration des résultats aux symptômes orofaciaux plutôt qu'une interprétation isolée.

Tests spéciaux/orthopédiques

Des tests spéciaux ou orthopédiques (par exemple, tests de charge articulaire, tests de mouvement assisté) peuvent être effectués de manière sélective pour étayer le raisonnement clinique.
Les résultats doivent être interprétés avec prudence et en tenant compte des antécédents, du comportement des symptômes et de l'évaluation fonctionnelle, sachant qu'aucun test unique ne permet de diagnostiquer les troubles temporo-mandibulaires.

Imagerie et diagnostic

L'imagerie n'est pas systématiquement indiquée dans la plupart des cas de troubles temporo-mandibulaires.
Une radiographie ou une imagerie avancée peuvent être envisagées en cas de suspicion de fracture, de luxation, d'inflammation, ou lorsque les symptômes sont atypiques, progressifs ou ne répondent pas aux soins conservateurs appropriés.
Les résultats d'imagerie doivent être interprétés dans leur contexte clinique, car les modifications structurelles ne sont pas systématiquement corrélées à la douleur ou au dysfonctionnement.

8. Manifestations cliniques des troubles temporo-mandibulaires

Il n’existe pas de test unique et largement accepté pour diagnostiquer avec certitude les troubles temporo-mandibulaires. Le raisonnement clinique doit s'appuyer sur une combinaison d'anamnèse, de manifestations symptomatiques et de résultats d'examen, en tenant compte du chevauchement fréquent des symptômes et de leur évolution possible (Beaumont 2020).

Les tableaux cliniques les plus fréquents sont les suivants :

Présentations à prédominance musculaire (myalgie / douleur myofasciale)

Douleur localisée aux muscles masticateurs
Douleur reproduite par la palpation des muscles masticateurs
Douleur ou limitation lors de l'ouverture de la bouche ou des mouvements latéraux/protrusifs
Fatigue ou raideur de la mâchoire à l'usage

Présentations à prédominance articulaire (arthralgie)

Douleur localisée à l'articulation temporo-mandibulaire
Douleur reproduite par la palpation de l'articulation temporo-mandibulaire
Douleur lors de l'ouverture de la bouche, de la déviation latérale ou de la protrusion
Des bruits articulaires peuvent être présents ou non.

présentations mécaniques reliées au disque

Les symptômes peuvent fluctuer et ne sont pas toujours douloureux.
Bruits articulaires audibles (clics, craquements, claquements) lors des mouvements d'ouverture, de fermeture ou de translation latérale/protrusion.
Épisodes de blocage de la mâchoire ou d'ouverture limitée
Les symptômes peuvent fluctuer et ne sont pas toujours douloureux.

Présentations articulaires dégénératives

Crépitements lors des mouvements actifs ou passifs de la mâchoire
Réduction possible de l'amplitude des mouvements mandibulaires
Les symptômes peuvent ou non être corrélés aux résultats d'imagerie.

Présentations d'hypermobilité ou d'instabilité

Antécédents de blocage, de luxation ou de “ grippage ” articulaire
Difficulté à fermer la bouche à partir d'une position complètement ouverte
Dans certains cas, l'incapacité de revenir à une position fermée sans assistance

Céphalée attribuée à un trouble temporo-mandibulaire.

Céphalée localisée à la région temporale
Céphalée causée ou modifiée par les mouvements de la mâchoire, une utilisation prolongée de la mâchoire ou des comportements parafonctionnels
Céphalée familière reproduite par la palpation du muscle temporal ou par les mouvements mandibulaires

Ces différents tableaux cliniques ne sont pas exclusifs et un même individu peut présenter des caractéristiques de plusieurs d'entre eux. Les anomalies structurelles, occlusales et radiologiques ne permettent pas de prédire avec certitude l'intensité de la douleur ni son impact fonctionnel.

9. Considérations relatives au traitement conservateur des troubles temporo-mandibulaires

Approche du traitement

Les traitements décrits dans cette section correspondent aux domaines de soins essentiels systématiquement recommandés par des recommandations de pratique clinique de haute qualité. La prise en charge doit être individualisée, en tenant compte de la durée des symptômes, du tableau clinique, de l'impact fonctionnel, des objectifs du patient et de sa réponse au traitement.

Tous les domaines ne sont pas nécessaires pour chaque personne ni à chaque étape du rétablissement. Les cliniciens doivent faire preuve de jugement professionnel pour choisir les composantes de soins les plus appropriées.

Ce protocole n'est pas prescriptif et ne répertorie pas toutes les interventions possibles. Les interventions dont les données probantes sont limitées ou incohérentes (en particulier les procédures passives ou invasives) ne sont pas recommandées en routine et, si elles sont envisagées, ne doivent être utilisées qu'en complément des soins de base fondés sur des données probantes.

Troubles temporo-mandibulaires aigus et subaigus

Les données probantes spécifiques aux troubles temporo-mandibulaires aigus sont limitées ; cependant, le consensus des experts et l'extrapolation à partir de la littérature sur les troubles temporo-mandibulaires chroniques et les douleurs musculo-squelettiques soutiennent une approche initiale conservatrice et à faible risque.

Gestion précoce recommandée

Information et réconfort concernant le pronostic généralement favorable
Conseils pour éviter une sollicitation excessive de la mâchoire (par exemple, mâcher de façon prolongée, serrer les dents, mâcher de la gomme).
Exercices doux de mobilisation et de relaxation de la mâchoire, dans les limites de tolérance.
Conscience posturale et prévention des tensions prolongées au niveau de la mâchoire ou des cervicales
Utilisation à court terme d'analgésiques simples ou d'AINS, si elle est appropriée et non contre-indiquée.
Suivi de l'évolution des symptômes et de l'impact fonctionnel

Il est déconseillé d'avoir recours trop tôt à des interventions invasives ou irréversibles. La persistance des symptômes au-delà de plusieurs semaines, l'aggravation de la douleur ou l'augmentation des limitations fonctionnelles devraient inciter à une réévaluation et à une prise en charge globale de la maladie chronique.

Troubles temporo-mandibulaires persistants (Busse et al., 2023)

Recommandations fortes en faveur

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) peut être utilisée seule ou associée à des techniques de relaxation ou au biofeedback. Elle cible les mécanismes de gestion de la douleur, les croyances inadaptées, les réactions au stress et l'évitement de l'activité, et est associée à des améliorations significatives de la douleur et du fonctionnement.
Mobilisation de la mâchoire assistée par un thérapeute
Mobilisation douce et guidée visant à améliorer la mobilité de la mâchoire et à réduire la douleur.
thérapie manuelle des points déclencheurs
Ciblant les muscles masticateurs pour réduire la sensibilité à la douleur et améliorer leur fonction.
Exercice postural supervisé
Exercices ciblant la posture et le contrôle des mouvements des cervicales et du haut du corps.
Exercices et étirements de la mâchoire supervisés
Avec ou sans thérapie manuelle des points de déclenchement, ciblant la mobilité, l'endurance et le contrôle de la mâchoire.
Soins habituels
Définie comme comprenant l'éducation, le réconfort, les conseils d'autogestion, les exercices et étirements à domicile, et l'automassage.

Recommandations conditionnelles en faveur

Manipulation
Considérés de manière sélective et intégrés dans un plan de soins plus global.
Acupuncture
Peut apporter un léger soulagement de la douleur et une amélioration de la fonction chez certaines personnes.
Exercices de la mâchoire associés à la mobilisation
Manipulation combinée à des exercices posturaux
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) associée aux AINS
Lorsque les risques liés aux médicaments sont acceptables et que les AINS sont utilisés à court terme.

Recommandations conditionnelles contre

Les produits suivants ne sont pas recommandés pour une utilisation régulière en raison de leurs bénéfices limités, de leurs risques potentiels ou d'un rapport avantages-risques défavorable :

Gouttières occlusales réversibles (seules ou en combinaison)
Arthrocentèse (seule ou en association)
thérapie au laser à faible intensité
neurostimulation électrique transcutanée (TENS)
Gabapentine
Injections de toxine botulique
Injections d'acide hyaluronique (avec ou sans suppléments)
La relaxation seule ou le biofeedback seul
Injections de points de déclenchement
Paracétamol (seul ou associé à des relaxants musculaires ou à des AINS)
capsaïcine topique
Injections de corticostéroïdes (avec ou sans AINS)
Benzodiazépines et bêtabloquants

Recommandations fortes contre

Attelles buccales irréversibles
Discectomie
Les AINS associés aux opioïdes

10. Facteurs de risque et de pronostic des troubles temporo-mandibulaires

(Beaumont et al., 2020 ; Durham et al., 2015 ; Busse et al., 2023 ; Felin et al., 2022)

L'évolution clinique des troubles temporo-mandibulaires (TTM) est variable, et le pronostic est influencé par une combinaison de facteurs biologiques, psychologiques et contextuels plutôt que par les seuls constats structurels.

Facteurs de risque communs

Antécédents de traumatisme à la mâchoire, au visage ou au cou, y compris les chutes, les blessures sportives, la violence interpersonnelle ou les interventions dentaires prolongées.
Les comportements parafonctionnels comme le serrement des dents ou le bruxisme.

Facteurs psychologiques et liés à la douleur

Les comorbidités psychologiques, notamment l'anxiété, la dépression et la somatisation, sont fréquentes chez les personnes atteintes de troubles temporo-mandibulaires et sont fortement associées à la persistance de la douleur et à l'invalidité.
Les comorbidités psychologiques, notamment l'anxiété, la dépression et la somatisation, sont fréquentes chez les personnes atteintes de troubles temporo-mandibulaires, en particulier chez celles présentant des symptômes persistants, et sont associées à des résultats moins favorables et à une invalidité accrue.

Considérations pronostiques

Bien que de nombreuses personnes atteintes de TMD aigu s'améliorent avec des soins conservateurs, jusqu'à environ 30% peuvent développer des symptômes persistants pendant plus de trois mois.
Les résultats les plus défavorables sont associés à une douleur initiale plus intense, à une détresse psychologique, à une douleur généralisée et à des stratégies d'adaptation inefficaces, plutôt qu'aux résultats d'imagerie ou aux caractéristiques occlusales.

La prise en compte de ces facteurs peut favoriser une réassurance précoce, une définition appropriée des attentes et une intégration opportune des stratégies comportementales et d'autogestion pour les personnes présentant un risque plus élevé de symptômes persistants.

11. Suivi continu

Suivre les progrès : Réévaluer les symptômes, l'état fonctionnel et les résultats rapportés par le patient à intervalles appropriés. S'assurer que les soins demeurent conformes aux objectifs, aux valeurs et aux attentes du patient.
Adapter le plan de traitement : Réajuster constamment le plan de prise en charge en fonction de l'évolution des objectifs, de la réponse au traitement, des observations cliniques et du jugement professionnel. Modifier les interventions, la posologie, la fréquence ou l'orientation au besoin pour favoriser une amélioration significative.
Soutenir l'autogestion : Consolidez la compréhension du patient concernant les stratégies à domicile, les recommandations d'activités et les approches comportementales. Encouragez l'observance du traitement et identifiez les obstacles qui pourraient entraver les progrès.
Identifier les plateaux ou les changements de statut : Identifier les phases d'amélioration, de stabilisation ou d'aggravation de l'état du patient. Réévaluer les facteurs contributifs tels que les comorbidités, les influences psychosociales ou l'apparition de nouvelles limitations fonctionnelles.
Orientation et cogestion : Envisagez une orientation ou une prise en charge conjointe avec un professionnel de la santé approprié en cas d'amélioration limitée ou inexistante dans un délai prévu (par exemple, de 6 à 8 semaines), lorsque des résultats nouveaux ou préoccupants apparaissent, ou lorsqu'une expertise supplémentaire est nécessaire pour assurer des soins optimaux.
Documentation : Enregistrez les évaluations de suivi, les modifications apportées au plan, les commentaires des patients, la réévaluation des objectifs et toute décision de référence ou de cogestion.

12. Critères de sortie

Critères de sortie : Établissez des critères clairs pour la fin des soins actifs. Il peut s'agir de l'atteinte des objectifs initiaux du patient, d'une amélioration significative des symptômes ou des capacités fonctionnelles, d'une stabilisation des progrès ou du passage à l'autogestion comme approche principale. Tenez compte des préférences du patient, de ses besoins fonctionnels et de votre jugement clinique pour déterminer son aptitude à quitter l'établissement.
Réévaluation clinique : Avant le congé, effectuez une réévaluation ciblée afin de confirmer la stabilité des symptômes, l'état fonctionnel et la confiance du patient dans la gestion de sa maladie. Répondez à toutes les préoccupations restantes et assurez-vous qu'aucun nouveau problème ne nécessite une évaluation supplémentaire.
Planification post-hospitalisation : Discutez des stratégies d'autogestion en cours, notamment des recommandations d'activités, des exercices à la maison, des changements comportementaux ou du mode de vie et du suivi des symptômes. Indiquez quand revenir pour un suivi, quand consulter un médecin et quels indicateurs devraient inciter à une évaluation médicale.
Besoins futurs en matière de soins : Précisez les options de soins ponctuels, de consultations préventives ou de reprise de contact avec le professionnel de la santé en cas de réapparition des symptômes ou d'évolution des besoins fonctionnels. Encouragez une communication continue si de nouvelles préoccupations surviennent.
Documentation : Enregistrez le motif du congé, l'état du patient au moment de sa sortie, les recommandations d'autogestion fournies et le plan de suivi convenu.

Troubles temporomandibulaires (TMD)